DAFTAR TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN APOTIK EXONERO

RUMAH BERSALIN EXONERO

JL. PEMUDA NO.16, KOTA MATARAM

TAHUN
NO NAMA TTK ALAMAT PENDIDIKAN NO SIK TTK
LULUS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mataram, 1 Februari 2020

APOTEKER PENGELOLA APOTIK EXONERO

Kurnia Lestari, S.Si.Apt

STRA : 19791210/STRA-UAD/2006/224865
 DAFTAR RINCIAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
APOTIK EXONERO
RUMAH BERSALIN EXONERO
JL. PEMUDA NO.16, KOTA MATARAM

NAMA PERALATAN DAN KEADAAN

NO. JUMLAH
PERLENGKAPAN BAIK RUSAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Mataram, 1 Februari 2020

APOTEKER PENGELOLA APOTIK EXONERO

Kurnia Lestari, S.Si.Apt

STRA : 19791210/STRA-UAD/2006/224865
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTIK TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN
UNDANG- UNDANG DI BIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik Sarana Apotik : Dr.H.SDA. Soesbandoro, Sp.OG(K)

Tempat dan Tanggal Lahir : Ngawi, 02 Agustus 1945
Alamat : Jl. Pembangunan No.5B, Mataram-NTB
No. KTP : 5271050208450001

Dengan ini saya menyatakan tidak terlibat pelanggaran perundang – undangan di bidang kefarmasian
dan bersedia untuk mentaati semua peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 1 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Dr.H.SDA.Soesbandoro, Sp.OG(K)
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTIK MENERIMA APOTEKER SEBAGAI
PENANGGUNGJAWAB APOTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik Sarana Apotik : Dr.H.SDA. Soesbandoro, Sp.OG(K)

Tempat dan Tanggal Lahir : Ngawi, 02 Agustus 1945
Alamat : Jl. Pembangunan No.5B, Mataram-NTB
No. KTP : 5271050208450001

Dengan ini saya menyatakan menyetujui dan menerima apoteker yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama Apoteker : Kurnia Lestari, S.si.Apt

Tempat dan Tanggal Lahir : Pringgabaya Lotim, 10 Desember 1979
Alamat : Jl. Adisucipto No.8 Rembige, Mataram-NTB
No. STRA : 19791210/STRA-UAD/2006/224865
No. KTP : 5271055012790004

sebagai Apoteker Pengelola Apotik di Apotik Exonero, sesuai dengan perjanjian yang telah dibuat.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 1 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Dr.H.SDA.Soesbandoro, Sp.OG(K)
 SURAT PERNYATAAN
APOTEKER TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN UNDANG – UNDANG DI BIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : Kurnia Lestari, S.si.Apt

Tempat dan Tanggal Lahir : Pringgabaya Lotim, 10 Desember 1979
Alamat : Jl. Adisucipto No.8 Rembige, Mataram-NTB
No. STRA : 19791210/STRA-UAD/2006/224865
No. KTP : 5271055012790004

Dengan ini saya menyatakan tidak terlibat pelanggaran perundang – undangan di bidang
kefarmasian dan bersedia untuk mentaati semua peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 1 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Kurnia Lestari, S.Si.Apt

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN APOTEKER MENJADI PENANGGUNGJAWAB APOTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : Kurnia Lestari, S.si.Apt

Tempat dan Tanggal Lahir : Pringgabaya Lotim, 10 Desember 1979
Alamat : Jl. Adisucipto No.8 Rembige, Mataram-NTB
No. STRA : 19791210/STRA-UAD/2006/224865
No. KTP : 5271055012790004

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk menjadi Apoteker Pengelola Apotik di fasilitas layanan
kefarmasian sebagai berikut :

Nama Apotik : Apotik Exonero

Alamat Apotik : Rumah Bersalin Exonero
Jl. Pemuda No.16, Mataram-NTB
No. Telepon : (0370) 644440

dengan penuh tanggungjawab dan mentaati peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebag aimana

mestinya.

Mataram, 1 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Kurnia Lestari, S.Si.Apt