BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT ANTARA APOTEK

GYTHA FARMA DENGAN APOTEK KIMIA FARMA

Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan ............... tahun ................. sesuai dengan
keputusan menteri kesehatan No. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata
Cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Apoteker Pengelola Apotek :
Nama : Yusuf Sholihan, S.Farm.,Apt
No. SIPA : 19940215/SIPA_33.72/2018/1051
Alamat : Clolo 04/29, Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
Nama Apotek : Apotek Gytha Farma
Alamat Apotek : jl. Ki Mangun Sarkoro No. 60 Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
Telah melakukan penyerahan pengelolaan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran kepada
Apotek Kimia Farma :
Nama : Ratih Kharismawati, S.Farm.,Apt
No. STRA : 19940626/STRA-UI/2019/26018
Alamat : Dungrejo 01/06 Gambiranom, Baturetno, Wonogiri
Nama Apotek : Kimia Farma Apotek
Alamat Apotek : jl. Ki Mangun Sarkoro No. 60 Kadipiro, Banjarsari, Surakarta

Berita acara ini kami buat seungguhnya dengan penuh tanggungjawab.

Berita acara ini kami buat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
2. Kepala Balai Besar POM di Semarang
3. Kepala Dinas Kesehatan Surakarta
4. Arsip
Surakarta, ...........................

Yang menyerahkan obat Penerima obat

Yusuf Sholihan, S.Farm.,Apt Ratih Kharismawati, S.Farm.,Apt