BERITA ACARA PENGALIHAN

OBAT NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA/OBAT KERAS

Pada hari ini……………………..Tanggal ………………………………..Tahun……………….sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan No.1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Ijin
Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini

A. Apoteker Pengelola Apotek …………………………….:

Nama APA :
SIPA No :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
B. Apoteker Pengelola Apotek …………………………….:
Nama APA :
SIPA No :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telah melakukan pengalihan obat Narkotika/Psikotropika/Obat Keras sebagaimana dalam daftar

terlampir.

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini kami buat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya

2. Kepala Dinas Keshatan Propinsi Jawa Timur

3.Kepala Balai besar Pengawasan Obat dan Makanan.

4. Arsip

Surabaya,………………………………….

Yang Menerima Yang Menyerahkan

---------------------------------------- --------------------------------------------

Saksi-saksi:

1.

2.
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGALIHAN
OBAT NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA/OBAT KERAS

No Nama Obat Kemasan NO Batch ED Jumlah

Surabaya,………………………………………..

Yang Menerima , Yang Menyerahkan,

Apoteker Pengelola Apotek ……………. Apoteker Pengelola Apotek

…………….
-------------------------------------------------- ------------------------------------------------