BERITA ACARA

SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK

NO :440/
/UPTD/
Pada hari ini .., tanggal., bulan.., tahun..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
NIP

:
:

Jabatan
2. Nama
NIP

:
:
:.

Jabatan

:
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak, telah melakukan

serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
.(..) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Arjasari,.
Yang menerima,

Yang menyerahkan,
Kepala Puskesmas

.
NIP.

dr.Hj.IIS AISJAH
NIP. 19711119 200212 2 003

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT
KADALUARSA / RUSAK
NO. 440/
/UPTD/
Pada hari ini Senin, tanggal 7, bulan September, tahun 2014
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr.Hj.IIS AISJAH
NIP
: 19711119 200212 2 003
Jabatan
: Kepala UPTD Yankes.Kec.Arjasari
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas
tentang obat kadaluarsa/rusak, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian
obat dan perbekalan kesehatan di Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya 2 ( dua )
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Arjasari, 7 September 2014

Kepala UPTD Yankes.Kec.Arjasari,

dr.Hj.IIS AISJAH
NIP. 19711119 200212 2 003

Lampiran nama-nama obat kadaluarsa dan rusak :

N
O

NAMA OBAT

NO BATCH

1.
2.
3.

Kloramfenicol TK
Digoxin
Abocath No 18

D 044732
A1604GN
8L0425823
1

4.

Abocath No. 24

5.

Spuit 3 ml

Lot 2010-05

TGL
KADALUARS
A
05-2014
08-2014
11-2013

JUMLAH

KETERANGA
N

48 botol
100 tablet
133 set

09-2012

21 set

05-2015

64 set

kadaluarsa
kadaluarsa
kadaluarsa
(BBraun )
kadaluarsa
( nionex )
rusak
( Sure plus )

Pengelola obat

Sunsun Sumirah, Amd.Farm

NIP. 19730125 199603 2 003