FORMULIR SERAH TERIMA OAT MDR

Dari : Farmasi MTPTRO RSHS Tanggal : 13 Februari 2018

Kepada : PKM Cimenyan Kab. Bandung

Nama Pasien : Aan 48 Kg

Jumlah
Nama Obat Dosis Bentuk Obat Expired Date Keterangan
Dkirim Diterima
Etambutol 400 mg Tablet Okt-18 189 189 3
Pirazinamide 500 mg Tablet Nop-19 189 189 3
Kanamisin 1 gr Vial Jan-19 0 0
Kapreomisin 1 gr Vial Apr-19 14 14 750 mg / 3 cc
Levofloksasin 250 mg Tablet Okt-20 189 189 3
Etionamid 250 mg Tablet Jan-19 126 126 2
Sikloserin 250 mg Kapsul Jan-19 126 126 2
PAS 4 gr Sachet Nop-18 0 0
Moksifloksasin 400 mg Tablet Jun-20 0 0
INH 300 mg Tablet Sep-20 0 0
Clofazimin 100 mg Kapsul Mar-21 0 0
Linezolid 600 mg Tablet Feb-19 0 0
Masker N 95 S Okt-21 20 20
Vitamin B6 50 mg Tablet Jul-18 70 70 2

Mengetahui, Yang menyerahkan, Kepala UPT Yankes Kec. Penerima,

Apoteker Penanggung Jawab Cimenyan,

Dra. Siti Susiani, M.Si., Apt. Egi Nugraha, S.Farm. Romdhona Sastra Permana Fadli Nugraha, S.Farm., Apt.
NIP. 196502141993032002 NIP. 11040240 NIP. 19670920 199003 1 004 NRP. 873.04.01.016
 FORMULIR PERMINTAAN OBAT MDR
DARI FASYANKES SATELIS KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Cimenyan Kabupaten : Bandung Untuk Permintaan Bulan : Maret 2018

Nama RS Rujukan : Rumah Sakit Hasan Sadikin Dibuat Oleh : Fadli Nugraha, S.Farm., Apt.

Tanggal Permintaan : 5 Maret 2018

Jenis Obat Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 INH CLF
No. Nama Pasien Berat Badan
Mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 300 100
unit Tablet Tablet Vial Vial Tablet Tablet Tablet Kapsul Sachet Tabet Tablet Kapsul
1. Aan 48 Kg
2.
Kebutuhan Obat Per Hari a 3 3 1 3 2 2 2
b=ax28 (oral) dan
Kebutuhan 1 Bulan (Keb. Sehari x 28 Hari) 84 84 20 84 56 56 56
b=ax20 (injeksi)
Kebutuhan 3 Bulan + Buffer 1 Bulan c=bx4 336 336 80 336 224 224 224
Stok Tersedia D 132 131 1 132 88 88 32
Jumlah Obat yang diminta e=c-d 0 0 20 0 0 0 24

Fasyankes Pemohon,
Kepala Puskesmas
 dr. Puji Khrisantie
NIP. 19730903 201001 2 003