PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA
Jl Jendral Sudirman, Kec. Rasau Jaya, Kab. Kubu Raya, Kode Pos 78381

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA
NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas, efisiensi

dan kelancaran pelaksanaan tugas serta untuk
meningkatkan mutu pelayanan, maka dipandang perlu
menetapkan Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Umum Daerah Kubu Raya
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
. pada huruf a tersebut di atas, maka dipandang perlu
diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Kubu Raya

Mengingat : 1 Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

. 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

. 2009 tentang Rumah Sakit (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044);

3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32

. Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637);

4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

. 986/Menkes/XI/1992 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;

5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

. 1333/MenKes/Per/IX/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;

7 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

 . 270/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kubu
Raya Tentang Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Umum Daerah Kubu Raya;

KEDUA : Kebijakan PPI di Rumah Sakit Umum Daerah Kubu Raya

sebagaimana tercantum dalam lampiran ini;

KETIGA : Kebijakan PPI sekurang-kurangnya harus dibahas setiap 3

tahun sekali dan apabila diperlukan, sewaktu-waktu dapat
dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada;

KEEMPAT : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rasau Jaya

Pada Tanggal : 2020

Direktur
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA,

ASEP AHMAD SAEFULLAH

Lampiran 1 : Keputusan Direktur Rumah

 Sakit Umum Daerah Kubu
Raya
Nomor :
Tentang : KEBIJAKAN PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KUBU RAYA

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Umum Daerah

Kubu Raya merupakan Satuan Kerja non struktural yang bertugas
mengkoordinasikan penerapan sistem pencegahan dan pengendalian infeksi
di Rumah Sakit Umum Daerah Kubu Raya untuk melindungi pasien,
keluarga, pengunjung, dan petugas dari infeksi rumah sakit dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien
(patient safety).

Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum

Daerah Kubu Raya meliputi :
1. Menyusun program kerja dari masing-masing Sub PPI Rumah Sakit Umum
Daerah Kubu Raya
2. Melaksanakan program kerja PPI Rumah Sakit Umum Daerah Kubu Raya
3. Membuat laporan berkala kegiatan PPI kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kubu Raya
4. Melaksanakan koordinasi dengan Wakil Direktur, Instralasi Rawat Inap,
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral,
Instalasi Gizi, Instalasi Farmasi, Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi,
Instalasi Sterilisasi, Laundry, Instalasi Logistik, Instalasi Sanitasi, Instalasi
Pengelolaan Fasilitas Rumah Sakit, Instalasi Rekam Medik, Instalasi
Pengamanan, dan Perparkiran.

Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi tersebut diatas diatas pada

butir kedua meliputi:
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Umum Daerah
Kubu Raya. Dikelola oleh Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI)
meliputi perencanaan, penggerakan, pelaksanaan dan pengendalian sumber
daya dalam menyelenggarakan pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit secara efektif dan efisien dengan kerja sama, koordinasi,
integrasi dan sinkronisasi dengan satuan kerja terkait dilingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Kubu Raya.

2. Maksud dan tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah

sakit adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko penularan dan
transmisi infeksi diantara pasien, staf, profesional kesehatan, pekerja dan
pengunjung.

3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit:

a. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan sesuai
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi yang
mengacu pada pedoman yang ditetapkan oleh Centre For Desease Control
and Prevention (CDC), World Health Organization (WHO).
Buku pedoman managerial dan pedoman pencegahan dan pengendalian
Infeksi di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
b. Pengawasan program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit dilaksanakan oleh Infection Prevention dan Controlling Nursing (IPCN)
yang tersertifikasi.
c. Program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit wajib
melibatkan tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga lainnyasesuai
ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
d. Program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit perlu
didukung dengan ketersediaan sumber daya yang memadai.
e. Program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
ditetapakan berfokus kepada penurunan infeksi terkait dengan:
1) Pelayanan kesehatan yang beresiko infeksi.
2) Pengelolaan perbekalan farmasi baik obat dan alat kesehatan “tidak
layak pakai baik yang disebabkan karena ditarik dari peredaran oleh
pabrik atau oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan
(BPOM)karena obat rusak dan karna obat telah melampaui masa
kadaluarsa, dilakukan dengan menggunakan Prosedur Penghapusan
dan Pemusnahan Perbekalan Farmasi Rusak atau Kadaluarsa,
prosedur ini menggambarkan tentang proses identifikasi, proses
penarikan, proses pengembalian ke Instalasi Farmasi, proses
pemusnahan dan proses dokumentasi serta pelaporannya dilakukan
setiap 2 tahun sekali.
3) Penggunaan alat medis hanya dilakukan menggunakan single-use dan
reuse.
4) Limbah cair seperti urine faeces dan cairan tubuh lainnya dibuang ke
dalam sistem pembuangan kotoran tertutup yang memenuhi syarat
dan disiram dengan air yang banyak.
Limbah infeksius terdiri dari darah dan komponen lainnya, sampah
dari kamar mayat, semua limbah yang terpapar cairan tubuh
pasien, limbah benda tajam (obyek atau alat yang memiliki sudut
tajam, sisi ujung atau bagian menonjol yang dapat memotong atau
menusuk kulit seperti jarum hipodermik, ampul, scalpel dll),
dimasukkan dalam safety box tahan tusukan dan tahan air.
5) Proses pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi peralatan pasien yang
ada diseluruh ruangan dilaksanakan dengan sentralisasi, di ruang
CSSD.
Pengelolaan linen dilaksanakan tersentral yang dilakukan di unit
laundry.
6) Pengawasan terhadap fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja
Instalasi Gizi, serta monitoring terkait status gizi pasien berkoordinasi
dengan instalasi gizi.
7) Pengontrolan dan pengawasan fungsi mekanis dan teknis (mechanical
and engineering) yang terkait dengan pemeliharaan, perbaikan mesin
pendingin, pembangunan fasilitas baru, renovasi gedung,
 penghancuran / pengruntuhan bangunan, dan sarana dan prasarana
lainnya yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi
menggunakan kriteria risiko berkoordinasi dengan Instalasi
Pemeliharaan Fasilitas Rumah Sakit (IPFRS).
8) Penanganan Pemulasaran jenazah dilakukan oleh petugas
pemulasaran jenazah rumah sakit.

4. Teknik Pelindung Dan Hygiene Tangan

a. Dalam rangka pencegahan dan pengendalian infeksi dan Patient Safety
di rumah sakit Hand Hygiene wajib dilaksanakan oleh seluruh petugas
rumah sakit dan di seluruh area pelayanan rumah sakit dan mengacu
kepada pedoman WHO.
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) wajib digunakan bagi staf terkait
berisiko infeksi sesuai standar kewaspadaan isolasi (gabungan
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi) dalam
upaya pencegahan infeksi dan Patient Safety. Penggunaan APD sesuai
dengan area Maping APD.

5. Prosedur Isolasi :
a. Untuk melindungi pasien pengunjung dan staf dari penyakit menular,
pasien yang diketahui atau dicurigai mengidap penyakit menular, pasien
yang diketahui atau dicurigai mengidap penyakit menular diisolasi
sesuai dengan penularan berdasarkan transmisi atau dengan system
kohort untuk melindungi dari resiko infeksi. Untuk pasien dengan
transmisi airbone contoh diagnose TB akan secepatnya dirujuk ke
rumah sakit lain yang memiliki fasilitas yang memadai atau dirawat
hanya diruangan perawatan Isolasi sementara.
b. Petugas yang bertugas didalam ruang isolasi atau menangani pasien
imunosupresi adalah :
c. Pasien dengan dugaan emerging infectious disease harus dirujuk ke
rumah sakit lain karena ruang isolasi bersifat sementara.

6. Antiseptik dan Disinfeksi

a. Penggunaan antiseptik dan disinfeksi di Rumah Sakit Umum Daerah
Kubu Raya di bawah kendali Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
b. Penetapan jenis antiseptik dan disinfektan yang digunakan berdasarkan
referensi:
1) Antiseptik cuci tangan di ruang pelayanan mengandung chlorhexidin
gluconat 2 %.
2) Antiseptik cuci tangan di ruang bedah dan ruang mengandung
chlorhexidin gluconat 4 %.
3) Antiseptik handrub mengandung alkohol 95% atau Ethanol 100%.
4) Disinfektan lingkungan mengandung sodium hipochloride 0,05%-
0,5%: NaDCC atau alkohol 95% dan dilakukan diseluruh area
pelayanan rumah sakit.
5) Disinfektan tingkat tinggi untuk intrumen semi kritikal dengan
menggunkan Ortho-phathalaldehyde.
6) Disinfektan tingkat rendah untuk instrumen non kritikal dan
lingkungan menggunakan alkohol 95%.
7. Integrasi Program dan Perbaikan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
a. Integrasi Program pencegahan dan pengendalian infeksi dengan
perbaikan mutu dan keselamatan yang terkait dengan satuan kerja lain
di Rumah Sakit Umum Daerah Kubu Raya, antara lain:
1. Pemantauan kesehatan karyawan dan keselamatan kerja berupa
imunisasi, medical check-up berkoordinasi dengan Sub Bagian Umum
dan Aparatur.
2. Pemantauan paska pajanan limbah tajam infeksius dan cairan tubuh
infeksius atau diduga infeksius berkoordinasi dengan IGD, IRJ Klinik
Penyakit Dalam, Laboratorium, Farmasi dan K3.
3. Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) infeksi dikoordinasikan
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dengan pihak-pihak terkait
di RS Universitas Tanjungpura Pontianak.
b. Integrasi program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dengan
perbaikan mutu dan keselamatan dalam rangka menurunkan risiko
infeksi pada pasien, staf, dan lain-lain harus dilaksanakan:
1. Secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri risiko infeksi, angka
infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
dengan melakukan Surveilans Health care Associated Infection (HAIs)
di seluruh ruang rawat inap terhadap risiko infeksi saluran kemih
(ISK), Infeksi Aliran Darah Primer (IADP), Infeksi Luka Operasi (ILO),
Ventilator Associated Pneumonial (VAP).
2. Penggunaan informasi pengukuran yang terkait dengan masalah infeksi
secara epidemiologi bagi rumah sakit.
3. Berdasarkan kriteria risiko, tingkat risiko dan tren risiko dalam
merancang dan memodifikasi penurunan infeksi.
4. Dengan membandingkan angka infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan dengan rumah sakit dan sebagai data base komparatif.
5. Hasil pengukuran diinformasikan kepada Direktur, Staf dan Dinas
Kesehatan Provinsi.

8. Setiap renovasi, pemeliharaan, pengembangan maupun pembangunan

gedung di lingkungan Rumah Sakit harus mempertimbangkan keselamatan
dari sisi pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit. Desain
konstruksi bangunan diarahkan untuk menjamin tercapainya kondisi
kebersihan, tata udara, pencahayaan dan kebisingan lingkungan yang
mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan Rl No1204/Menkes/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit :

a. Desain, penataan ruang bangunan dan penggunaannya harus sesuai

dengan fungsi, memenuhi persyaratan serta dikelompokkan berdasarkan
tingkat risiko terjadinya penularan penyakit (kohorting), yaitu :
Zona dengan risiko rendah : ruang administrasi, ruang perkantoran,
ruang pertemuan, ruang perpustakaan, ruang resepsionis;
Zona dengan risiko sedang : ruang rawat inap, ruang rawat jalan, Dapur,
Unit Sanitasi,
Zona dengan risiko tinggi : Instalasi Gawat Darurat, ruang bersalin,
Kamar jenazah, Unit Farmasi, Radiologi;
Zona dengan risiko sangat tinggi : Instalasi Rawat Intensif (ICU), Cathlab,
ruang operasi, ruang laboratorium.

i. Prasarana yang mendukung dapat operasionalnya gedung seperti sistem

perlistrikan, sistem air dan tata udara dijaga untuk dapat berfungsi
sesuai dengan zonasi,
ii. Sistem ventilasi menggunakan kombinasi ventilasi alami dan mekanik.
 iii. IPSRS berkoordinasi dengan PPIRS menerapkan Panduan keamanan dan
pengurangan dampak risiko dari setiap pembangunan/ perbaikan/
renovasi gedung di lingkungan Rumah Sakit.

9. Pendidikan Staf terkait Program Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien:

a. Edukasi tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit
wajib dilaksanakan bagi seluruh pegawai, pasien, keluarga pasien, dan
pemberi pelayanan lainnya yang terindikasi terlibat dengan perawatan
pasien.
b. Edukasi dilaksanakan secara berkala untuk merespon tren yang
signifikan terkait infeksi.