LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA

Cikadut SUB UNIT

PUSKESMAS: CIMENYAN
KECAMATAN: CIMENYAN
KABUPATEN: BANDUNG
PROVINSI: JAWA BARAT PELAPORAN BULAN : Desember
PERMINTAAN BULAN : Januari

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
LIFE SAVING
1 Mg Sulfat inj 20 % - IV/10 vial Ampul
2 Mg Sulfat inj 40 % - IV/10 vial Ampul
3 Oxytocin Inj Ampul

ANTIINFEKSI
4 Acyclovir tab 400 mg Tablet
5 Albendazol 400 mg Tablet
6 Amoksilin Kaplet 500 mg Tablet
7 Amoksilin syr kering 125 mg/ml - 60 mL Botol
8 Amoksilin syr kering 250 mg/ml - 60 mL Botol
9 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
10 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
11 Griseofulvin 125 mg Tablet
12 Ketoconazole tab 200 mg Tablet
13 Kloramfenikol 250 mg capsul Capsul
14 Kotrimoksazol Adult 480 mg Tablet
15 Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml Botol
16 Metronidazol 500 mg Tablet
17 Nistatin 100.000 IU/g tablet salut selaput Tablet
18 Nistatin 500.000 IU/g tablet vagina Tablet

SALURAN PERNAPASAN
19 Ambroxol Syrup 15mg/5mL - 60 mL Botol
20 Ambroxol tab 30 mg Tablet
21 Aminopilina 200 mg Tablet
22 Gliseril Guaiakolat 100 mg Tablet
23 Obat Demam Flu Batuk Syrup Botol
24 Obat Demam Flu Batuk Tablet Tablet

Page 1
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cikadut

1 2 3 4 5 6
25 OBH 100 ml Botol
26 Salbutamol 2 mg Tablet

ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI, AINS

27 Antimigren DOEN Tablet
28 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) 100 mg Tablet
29 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
30 Betahistine mysilat 8 mg Tablet
31 Ibupropen 200 mg Tablet
32 Ibupropen 400 mg Tablet
33 Meloxicam 15 mg Tablet
34 Meloxicam 7,5 mg Tablet
35 Na.Diklofenak 50 mg Tablet
36 Parasetamol 500 mg Tablet
37 Parasetamol drop Botol
38 Parasetamol syr 120 mg/5ml 60 ml Botol

SISTEM PENCERNAAN
39 Antasida DOEN Suspensi Botol
40 Antasida DOEN tablet Tablet
41 Antihemoroid Supp DOEN Supp
42 Attapulgite 650 mg Tablet
43 Dimenhydrinate Tablet
44 Domperidon 10 mg tablet
45 Garam Oralit 200 ml Sase
46 Metoklopramide tab 10 mg Tablet
47 Natrium Bicarbonat 500 mg Tablet
48 Omeprazol 20 mg capsul
49 Ranitidin tab 150 mg Tablet
50 Zinc dispersibel Tablet

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

51 Amlodipine 10 mg Tablet
52 Amlodipine 5 mg Tablet
52 Captopril 12,5 mg Tablet
53 Captopril 25 mg Tablet
54 Digoksin 0,25 mg Tablet
55 Furosemid 40 mg Tablet
56 Hidrokortiazid ( HCT) tab 25 mg Tablet
57 Methyldopa tab 250 mg Tablet

Page 2
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cikadut

1 2 3 4 5 6
OBAT MATA
58 Gentamisin S.M. 0,3 % Tube
59 Gentamisin T.M. 0,3 % Botol
60 Klorampenicol S.M. 0,01 % Tube
61 Klorampenicol T.M 0,5% Botol
62 Oksitetrasiklin HCl S.M. Tube

OBAT KULIT
63 Acyclovir Krim 5 % Tube
64 Antifungi DOEN/Whitefield SK Pot
65 Betametason Krim 0,1 % Tube
66 Clorampecort H cream Tube
67 Gentamicin S.K. Tube
68 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
69 Ichtyol S.K. Pot
70 Mikonazol Krim 2% Tube
71 Oxytetracyclin HCl S.K. 3 % Tube
72 Permethrine 5% Krim tube
73 Salep 2-4 Kombinasi Pot
74 Salep Luka Bakar (ekstrak plasenta + nemosin) tube
75 Salisyl Talk 2 % Dus

VITAMIN DAN MINERAL

76 Asam Ascorbat 250 mg/Vit.C Tablet
77 Asam Ascorbat 50 mg/Vit.C Tablet
78 Asam Folat 1 mg Tablet
79 Glucosamin dan Chondroitin Tablet
80 Kalium Glukonat Injeksi 100 mg/ml Tablet
81 Kalsium Laktat/Kalk 500 mg Tablet
82 Multivitamin dan Mineral Sirup Botol
83 Multivitamin dan Mineral Tablet Tablet
84 Neurotropik tablet Tablet
85 Piridoksin HCl 10 mg tablet Tablet
86 Retinol (Vit. A) 100,000 IU Kap Lunak kapsul
87 Retinol (Vit. A) 200,000 IU Kap Lunak kapsul
88 Sianocobalamin tab/Vit. B 12 Tablet
89 Tablet Tambah Darah/FE Tablet
90 Thiamin HCl. 50 mg Tablet
91 Vitamin B. Complex Tablet
92 Vitamin Sirup Anak 60 ml Botol

Page 3
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cikadut

1 2 3 4 5 6
DARAH, AS. URAT KOLESTEROL
93 Alopurinol 100 mg Tablet
94 Fitomenadion /Vit.K 10 mg Tablet
95 Fitomenadion /Vit.K inj 10 mg/mL - 1 mL Ampul
96 Metilergometrin Maleat 0,125 mg Tablet
97 Metilergometrin Maleat 0,200 mg 1 ml inj Ampul
98 Simvastatin 10 mg Tablet

MULUT & THT

99 Fenol Gliserol TT 10% Botol
100 Gentian Violet lart 1% 10 ml Botol
101 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 10 ml Botol

ALERGI, KORTIKOSTEROID
102 Deksametason 0,5 mg tablet Tablet
103 Klorfeniramin Maleat/CTM 4 mg Tablet
104 Loratadine tab 10 mg Tablet
105 Metyl Prednisolon 4 mg Tablet
106 Prednison 5 mg Tablet
107 Setirizin tablet 5 mg Tablet

HORMON
108 Glibenklamid 5 mg tablet Tablet
109 Glimepiride 2 mg Tablet
110 Medroxyprogesterone Acetate 150 mg / 3 ml Vial
111 Metformin tab 500 mg Tablet
112 Propiltiourasil tab 100 mg (PTU) Tablet

ANTISEPTIK, DISINFEKTAN
113 Chlorin 10 % liter
114 Etakridin 0,1 % Rivanol 100 ml Botol
115 Etakridin 0,1 % Rivanol 300 ml Botol
116 Etanol 70 % 100 ml Botol
117 Etanol 70 % 1000 ml Botol
118 Lisol 50% 1000 ml Botol
119 Polikresulen/Albotyl 10 ml Botol
120 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol
121 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol

INFUS, LAR STERIL

122 Aqua Pro Inj. Steril 20 ml Vial

Page 4
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cikadut

1 2 3 4 5 6
123 Gluconas 10% Ampul
124 Glukosa Larutan Infus 5% Steril 500 ml Labu
125 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9 % Labu
126 Ringer Laktat larutan Infus steril 500 mL Labu

ALKES HABIS PAKAI

127 Alat Suntik 1 ml Buah
128 Alat Suntik 10 ml Buah
129 Alat Suntik 3 ml Buah
130 Alat Suntik 5 ml Buah
131 Bisturi Buah
132 Doppler jelly Pcs
133 Kapas Pembalut Absorben 250 g Bks
134 Kaporit Kg
135 Kassa Gulung Besar (40 x 80 cm) botol
136 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 10 cm Rol
137 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 5 cm Rol
138 Kassa steril 16 x 16 cm Rol
139 Kemasan Obat - Plastik 7 x 10 Kg
140 Kemasan Obat - Plastik 8 x 13 Kg
141 Kertas Perkamen Bks
142 Masker Lembar
143 Plester 5 yard x 2 inch Rol
144 Sarung Tangan Non Steril Uk. L Pcs
145 Sarung Tangan Non Steril Uk. M Pcs
146 Sarung Tangan Non Steril Uk. S Pcs
147 Sarung Tangan Steril No. 6 Psg
148 Sarung Tangan Steril No. 7 Set
149 Silk (Benang bedah sutera) no. 3/0 dengan jarum Set
bedah

LAIN - LAIN
150 Etiket Obat Lembar
151 Kantong Kresek Pack
152 Kartu Stock / Kertas Resep Lembar
153 Sendok Obat Pcs

Page 5
 PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
T Cikadut

Lembar Putih : Puskesmas

Lembar Merah : Sub Unit

No.
Dokumen Tanggal
TERIMA KEMBALI

Rata-Rata
Pemakaian

PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 6
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cikadut KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

120
120
200

Page 7
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cikadut KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 8
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cikadut KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

100

Page 9
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cikadut KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

100

Page 10
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA
Cimenyan SUB UNIT

PUSKESMAS: CIMENYAN
KECAMATAN: CIMENYAN
KABUPATEN: BANDUNG
PROVINSI: JAWA BARAT PELAPORAN BULAN : Desember
PERMINTAAN BULAN : Januari

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
LIFE SAVING
1 Mg Sulfat inj 20 % - IV/10 vial Ampul
2 Mg Sulfat inj 40 % - IV/10 vial Ampul
3 Oxytocin Inj Ampul

ANTIINFEKSI
4 Acyclovir tab 400 mg Tablet
5 Albendazol 400 mg Tablet
6 Amoksilin Kaplet 500 mg Tablet
7 Amoksisilin Kapsul 250 mg
8 Amoksilin syr kering 125 mg/ml - 60 mL Botol
9 Amoksilin syr kering 250 mg/ml - 60 mL Botol
10 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
11 Griseofulvin 125 mg Tablet
12 Ketoconazole tab 200 mg Tablet
13 Kloramfenikol 250 mg capsul Capsul
14 Kotrimoksazol Adult 480 mg Tablet
15 Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml Botol
16 Metronidazol 500 mg Tablet
17 Nistatin 100.000 IU/g tablet vagina Tablet
18 Nistatin 500.000 IU/g tablet vagina

SALURAN PERNAPASAN
19 Ambroxol tab 30 mg Tablet
20 Ambroxol Syrup 15mg/5mL - 60 mL Botol
21 Aminopilina 200 mg Tablet
22 Gliseril Guaiakolat 100 mg Tablet
23 OBH 100 ml Botol
24 Obat Demam Flu Batuk Syrup Botol

Page 11
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cimenyan

1 2 3 4 5 6
25 Salbutamol 2 mg Tablet
26 Obat Demam Flu Batuk Tablet Tablet

ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI, AINS

27 Antimigren DOEN Tablet
28 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
29 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) 100 mg Tablet
30 Betahistine mysilat 8 mg Tablet
31 Ibupropen 200 mg Tablet
32 Ibupropen 400 mg Tablet
33 Meloxicam 15 mg Tablet
34 Meloxicam 7,5 mg Tablet
35 Na.Diklofenak 50 mg Tablet
36 Parasetamol drop Botol
37 Parasetamol 500 mg Tablet
38 Parasetamol syr 120 mg/5ml 60 ml Botol

SISTEM PENCERNAAN
39 Antasida DOEN tablet Tablet
40 Antasida DOEN Suspensi Botol
41 Antihemoroid Supp DOEN Supp
42 Attapulgite 650 mg Tablet
43 Domperidon 10 mg tablet
44 Dimenhydrinate
45 Garam Oralit 200 ml Sase
46 Metoklopramide tab 10 mg Tablet
47 Natrium Bicarbonat 500 mg Tablet
48 Omeprazol 20 mg capsul
49 Ranitidin tab 150 mg Tablet
50 Zinc dispersibel Tablet

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

51 Amlodipine 5 mg Tablet
52 Amlodipine 10 mg Tablet
52 Captopril 12,5 mg Tablet
53 Captopril 25 mg Tablet
54 Digoksin 0,25 mg Tablet
55 Furosemid 40 mg Tablet
56 Hidrokortiazid ( HCT) tab 25 mg Tablet
57 Methyldopa tab 250 mg Tablet

Page 12
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cimenyan

1 2 3 4 5 6
OBAT MATA
58 Gentamisin S.M. 0,3 % Tube
59 Gentamisin T.M. 0,3 % Botol
60 Klorampenicol S.M. 0,01 % Tube
61 Klorampenicol T.M 0,5% Botol
62 Oksitetrasiklin HCl S.M. Tube

OBAT KULIT
63 Antifungi DOEN/Whitefield SK Pot
64 Acyclovir Krim 5 % Tube
65 Betametason Krim 0,1 % Tube
66 Clorampecort H cream Tube
67 Gentamicin S.K. Tube
68 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
69 Ichtyol S.K. Pot
70 Mikonazol Krim 2% Tube
71 Oxytetracyclin HCl S.K. 3 % Tube
72 Salep 2-4 Kombinasi Pot
73 Salep Luka Bakar (ekstrak plasenta + nemosin) tube
74 Salisyl Talk 2 % Dus
75 Permethrine 5% Krim tube

VITAMIN DAN MINERAL

76 Asam Ascorbat 50 mg/Vit.C Tablet
77 Asam Folat 1 mg Tablet
78 Asam Ascorbat 250 mg/Vit.C Tablet
79 Glucosamin dan Chondroitin Tablet
80 Kalium Glukonat Injeksi 100 mg/ml Tablet
81 Kalsium Laktat/Kalk 500 mg Tablet
82 Multivitamin dan Mineral Tablet Tablet
83 Multivitamin dan Mineral Sirup Botol
84 Neurotropik tablet Tablet
85 Piridoksin HCl 10 mg tablet Tablet
86 Retinol (Vit. A) 100,000 IU Kap Lunak kapsul
87 Retinol (Vit. A) 200,000 IU Kap Lunak kapsul
88 Sianocobalamin tab/Vit. B 12 Tablet
89 Tablet Tambah Darah/FE Tablet
90 Thiamin HCl. 50 mg Tablet
91 Vitamin B. Complex Tablet
92 Vitamin Sirup Anak 60 ml Botol

Page 13
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cimenyan

1 2 3 4 5 6
DARAH, AS. URAT KOLESTEROL
93 Alopurinol 100 mg Tablet
94 Fitomenadion /Vit.K 10 mg Tablet
95 Fitomenadion /Vit.K inj 10 mg/mL - 1 mL Ampul
96 Metilergometrin Maleat 0,125 mg Tablet
97 Metilergometrin Maleat 0,200 mg 1 ml inj Ampul
98 Simvastatin 10 mg Tablet

MULUT & THT

99 Fenol Gliserol TT 10% Botol
100 Gentian Violet lart 1% 10 ml Botol
101 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 10 ml Botol

ALERGI, KORTIKOSTEROID
102 Deksametason 0,5 mg tablet Tablet
103 Klorfeniramin Maleat/CTM 4 mg Tablet
104 Metyl Prednisolon 4 mg Tablet
105 Loratadine tab 10 mg Tablet
106 Prednison 5 mg Tablet
107 Setirizin tablet 5 mg Tablet

HORMON
108 Glibenklamid 5 mg tablet Tablet
109 Glimepiride 2 mg Tablet
110 Medroxyprogesterone Acetate 150 mg / 3 ml Vial
111 Metformin tab 500 mg Tablet
112 Propiltiourasil tab 100 mg (PTU) Tablet

ANTISEPTIK, DISINFEKTAN
113 Chlorin 10 % liter
114 Etakridin 0,1 % Rivanol 300 ml Botol
115 Etakridin 0,1 % Rivanol 100 ml Botol
116 Etanol 70 % 100 ml Botol
117 Etanol 70 % 1000 ml Botol
118 Lisol 50% 1000 ml Botol
119 Polikresulen/Albotyl 10 ml Botol
120 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol
121 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol

INFUS, LAR STERIL

122 Aqua Pro Inj. Steril 20 ml Vial

Page 14
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Cimenyan

1 2 3 4 5 6
123 Glukosa Larutan Infus 5% Steril 500 ml Labu
124 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9 % Labu
125 Ringer Laktat larutan Infus steril 500 mL Labu
126 Gluconas 10% Ampul

ALKES HABIS PAKAI

127 Alat Suntik 1 ml Buah
128 Alat Suntik 10 ml Buah
129 Alat Suntik 3 ml Buah
130 Alat Suntik 5 ml Buah
131 Bisturi Buah
132 Doppler jelly Pcs
133 Kemasan Obat - Plastik 7 x 10 Kg
134 Kemasan Obat - Plastik 8 x 13 Kg
135 Kapas Pembalut Absorben 1000 g Bks
136 Kaporit Kg
137 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 10 cm Rol
138 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 5 cm Rol
139 Kassa steril 16 x 16 cm Rol
140 Kassa Gulung Besar (40 x 80 cm) botol
141 Kertas Perkamen Bks
142 Masker Lembar
143 Plester 5 yard x 2 inch Rol
144 Sarung Tangan Non Steril Uk. S Pcs
145 Sarung Tangan Non Steril Uk. M Pcs
146 Sarung Tangan Non Steril Uk. L Pcs
147 Sarung Tangan Steril No. 6 Psg
148 Sarung Tangan Steril No. 7 Psg
149 Silk (Benang bedah sutera) no. 3/0 dengan jarum Set
bedah
150 Ultrasound Gel 250 ml botol

LAIN - LAIN
151 Etiket Obat Lembar
152 Kartu Stock / Kertas Resep Lembar
153 Kantong Kresek Pack
154 Sendok Obat Pcs

Page 15
 PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
T Cimenyan

Lembar Putih : Puskesmas

Lembar Merah : Sub Unit

No.
Dokumen Tanggal
TERIMA KEMBALI

Rata-Rata
Pemakaian

PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 16
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cimenyan KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 17
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cimenyan KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

100

600

Page 18
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cimenyan KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

100

1
1

Page 19
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Cimenyan KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

100

14

Page 20
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA
Mandala Mekar SUB UNIT

PUSKESMAS: CIMENYAN
KECAMATAN: CIMENYAN
KABUPATEN: BANDUNG
PROVINSI: JAWA BARAT PELAPORAN BULAN : Desember
PERMINTAAN BULAN : Januari

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
LIFE SAVING
1 Mg Sulfat inj 20 % - IV/10 vial Ampul
2 Mg Sulfat inj 40 % - IV/10 vial Ampul
3 Oxytocin Inj Ampul

ANTIINFEKSI
4 Acyclovir tab 400 mg Tablet
5 Albendazol 400 mg Tablet
6 Amoksilin Kaplet 500 mg Tablet
7 Amoksisilin Kapsul 250 mg
8 Amoksilin syr kering 125 mg/ml - 60 mL Botol
9 Amoksilin syr kering 250 mg/ml - 60 mL Botol
10 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
11 Griseofulvin 125 mg Tablet
12 Ketoconazole tab 200 mg Tablet
13 Kloramfenikol 250 mg capsul Capsul
14 Kotrimoksazol Adult 480 mg Tablet
15 Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml Botol
16 Metronidazol 500 mg Tablet
17 Nistatin 100.000 IU/g tablet vagina Tablet
18 Nistatin 500.000 IU/g tablet vagina

SALURAN PERNAPASAN
19 Ambroxol tab 30 mg Tablet
20 Ambroxol Syrup 15mg/5mL - 60 mL Botol
21 Aminopilina 200 mg Tablet
22 Gliseril Guaiakolat 100 mg Tablet
23 OBH 100 ml Botol
24 Obat Demam Flu Batuk Syrup Botol

Page 21
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mandala Mekar

1 2 3 4 5 6
25 Salbutamol 2 mg Tablet
26 Obat Demam Flu Batuk Tablet Tablet

ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI, AINS

27 Antimigren DOEN Tablet
28 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
29 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) 100 mg Tablet
30 Betahistine mysilat 8 mg Tablet
31 Ibupropen 200 mg Tablet
32 Ibupropen 400 mg Tablet
33 Meloxicam 15 mg Tablet
34 Meloxicam 7,5 mg Tablet
35 Na.Diklofenak 50 mg Tablet
36 Parasetamol drop Botol
37 Parasetamol 500 mg Tablet
38 Parasetamol syr 120 mg/5ml 60 ml Botol

SISTEM PENCERNAAN
39 Antasida DOEN tablet Tablet
40 Antasida DOEN Suspensi Botol
41 Antihemoroid Supp DOEN Supp
42 Attapulgite 650 mg Tablet
43 Domperidon 10 mg tablet
44 Dimenhydrinate
45 Garam Oralit 200 ml Sase
46 Metoklopramide tab 10 mg Tablet
47 Natrium Bicarbonat 500 mg Tablet
48 Omeprazol 20 mg capsul
49 Ranitidin tab 150 mg Tablet
50 Zinc dispersibel Tablet

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

51 Amlodipine 5 mg Tablet
52 Amlodipine 10 mg Tablet
52 Captopril 12,5 mg Tablet
53 Captopril 25 mg Tablet
54 Digoksin 0,25 mg Tablet
55 Furosemid 40 mg Tablet
56 Hidrokortiazid ( HCT) tab 25 mg Tablet
57 Methyldopa tab 250 mg Tablet

Page 22
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mandala Mekar

1 2 3 4 5 6
OBAT MATA
58 Gentamisin S.M. 0,3 % Tube
59 Gentamisin T.M. 0,3 % Botol
60 Klorampenicol S.M. 0,01 % Tube
61 Klorampenicol T.M 0,5% Botol
62 Oksitetrasiklin HCl S.M. Tube

OBAT KULIT
63 Antifungi DOEN/Whitefield SK Pot
64 Acyclovir Krim 5 % Tube
65 Betametason Krim 0,1 % Tube
66 Clorampecort H cream Tube
67 Gentamicin S.K. Tube
68 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
69 Ichtyol S.K. Pot
70 Mikonazol Krim 2% Tube
71 Oxytetracyclin HCl S.K. 3 % Tube
72 Salep 2-4 Kombinasi Pot
73 Salep Luka Bakar (ekstrak plasenta + nemosin) tube
74 Salisyl Talk 2 % Dus
75 Permethrine 5% Krim tube

VITAMIN DAN MINERAL

76 Asam Ascorbat 50 mg/Vit.C Tablet
77 Asam Folat 1 mg Tablet
78 Asam Ascorbat 250 mg/Vit.C Tablet
79 Glucosamin dan Chondroitin Tablet
80 Kalium Glukonat Injeksi 100 mg/ml Tablet
81 Kalsium Laktat/Kalk 500 mg Tablet
82 Multivitamin dan Mineral Tablet Tablet
83 Multivitamin dan Mineral Sirup Botol
84 Neurotropik tablet Tablet
85 Piridoksin HCl 10 mg tablet Tablet
86 Retinol (Vit. A) 100,000 IU Kap Lunak kapsul
87 Retinol (Vit. A) 200,000 IU Kap Lunak kapsul
88 Sianocobalamin tab/Vit. B 12 Tablet
89 Tablet Tambah Darah/FE Tablet
90 Thiamin HCl. 50 mg Tablet
91 Vitamin B. Complex Tablet
92 Vitamin Sirup Anak 60 ml Botol

Page 23
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mandala Mekar

1 2 3 4 5 6
DARAH, AS. URAT KOLESTEROL
93 Alopurinol 100 mg Tablet
94 Fitomenadion /Vit.K 10 mg Tablet
95 Fitomenadion /Vit.K inj 10 mg/mL - 1 mL Ampul
96 Metilergometrin Maleat 0,125 mg Tablet
97 Metilergometrin Maleat 0,200 mg 1 ml inj Ampul
98 Simvastatin 10 mg Tablet

MULUT & THT

99 Fenol Gliserol TT 10% Botol
100 Gentian Violet lart 1% 10 ml Botol
101 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 10 ml Botol

ALERGI, KORTIKOSTEROID
102 Deksametason 0,5 mg tablet Tablet
103 Klorfeniramin Maleat/CTM 4 mg Tablet
104 Metyl Prednisolon 4 mg Tablet
105 Loratadine tab 10 mg Tablet
106 Prednison 5 mg Tablet
107 Setirizin tablet 5 mg Tablet

HORMON
108 Glibenklamid 5 mg tablet Tablet
109 Glimepiride 2 mg Tablet
110 Metformin tab 500 mg Tablet
111 Propiltiourasil tab 100 mg (PTU) Tablet

ANTISEPTIK, DISINFEKTAN
112 Chlorin 10 % liter
113 Etakridin 0,1 % Rivanol 300 ml Botol
114 Etakridin 0,1 % Rivanol 100 ml Botol
115 Etanol 70 % 100 ml Botol
116 Etanol 70 % 1000 ml Botol
117 Lisol 50% 1000 ml Botol
118 Polikresulen/Albotyl 10 ml Botol
119 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol
120 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol

INFUS, LAR STERIL

121 Aqua Pro Inj. Steril 20 ml Vial
122 Glukosa Larutan Infus 5% Steril 500 ml Labu

Page 24
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mandala Mekar

1 2 3 4 5 6
123 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9 % Labu
124 Ringer Laktat larutan Infus steril 500 mL Labu
125 Gluconas 10% Ampul

ALKES HABIS PAKAI

126 Alat Suntik 1 ml Buah
127 Alat Suntik 10 ml Buah
128 Alat Suntik 3 ml Buah
129 Alat Suntik 5 ml Buah
130 Bisturi Buah
131 Doppler jelly Pcs
132 Kemasan Obat - Plastik 7 x 10 Kg
133 Kemasan Obat - Plastik 8 x 13 Kg
134 Kapas Pembalut Absorben 250 g Bks
135 Kaporit Kg
136 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 10 cm Rol
137 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 5 cm Rol
138 Kassa steril 16 x 16 cm Rol
139 Kassa Gulung Besar (40 x 80 cm) botol
140 Kertas Perkamen Bks
141 Masker Lembar
142 Plester 5 yard x 2 inch Rol
143 Sarung Tangan Non Steril Uk. S Psg
144 Sarung Tangan Non Steril Uk. M
145 Sarung Tangan Non Steril Uk. L
146 Sarung Tangan Steril No. 6
147 Sarung Tangan Steril No. 7 Set
148 Silk (Benang bedah sutera) no. 3/0 dengan jarum Set
bedah

LAIN - LAIN
149 Etiket Obat Lembar
150 Kartu Stock / Kertas Resep Lembar
151 Kantong Kresek
152 Sendok Obat Pcs

Page 25
 PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
T Mandala Mekar

Lembar Putih : Puskesmas

Lembar Merah : Sub Unit

No.
Dokumen Tanggal
TERIMA KEMBALI

Rata-Rata
Pemakaian

PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 26
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MandalaAPBD
Mekar KET
BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 27
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MandalaAPBD
Mekar KET
BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 28
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MandalaAPBD
Mekar KET
BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 29
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MandalaAPBD
Mekar KET
BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 30
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA
Mekar Manik SUB UNIT

9-Feb-18

PUSKESMAS: CIMENYAN
KECAMATAN: CIMENYAN
KABUPATEN: BANDUNG
PROVINSI: JAWA BARAT PELAPORAN BULAN : Desember
PERMINTAAN BULAN : Januari

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
LIFE SAVING
1 Mg Sulfat inj 20 % - IV/10 vial Ampul
2 Mg Sulfat inj 40 % - IV/10 vial Ampul
3 Oxytocin Inj Ampul

ANTIINFEKSI
4 Acyclovir tab 400 mg Tablet
5 Albendazol 400 mg Tablet
6 Amoksilin Kaplet 500 mg Tablet
7 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
8 Amoksilin syr kering 125 mg/ml - 60 mL Botol
9 Amoksilin syr kering 250 mg/ml - 60 mL Botol
10 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
11 Griseofulvin 125 mg Tablet
12 Ketoconazole tab 200 mg Tablet
13 Kloramfenikol 250 mg capsul Capsul
14 Kotrimoksazol Adult 480 mg Tablet
15 Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml Botol
16 Metronidazol 500 mg Tablet
17 Nistatin 100.000 IU/g tablet vagina Tablet
18 Nistatin 500.000 IU/g tablet salut selaput Tablet

SALURAN PERNAPASAN
19 Ambroxol Syrup 15mg/5mL - 60 mL Botol
20 Ambroxol tab 30 mg Tablet
21 Aminopilina 200 mg Tablet
22 Gliseril Guaiakolat 100 mg Tablet
23 Obat Demam Flu Batuk Syrup Botol
24 Obat Demam Flu Batuk Tablet Tablet

Page 31
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mekar Manik

1 2 3 4 5 6
25 OBH 100 ml Botol
26 Salbutamol 2 mg Tablet

ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI, AINS

27 Antimigren DOEN Tablet
28 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
29 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) 100 mg Tablet
30 Betahistine mysilat 8 mg Tablet
31 Ibupropen 200 mg Tablet
32 Ibupropen 400 mg Tablet
33 Meloxicam 15 mg Tablet
34 Meloxicam 7,5 mg Tablet
35 Na.Diklofenak 50 mg Tablet
36 Parasetamol drop Botol
37 Parasetamol 500 mg Tablet
38 Parasetamol syr 120 mg/5ml 60 ml Botol

SISTEM PENCERNAAN
39 Antasida DOEN tablet Tablet
40 Antasida DOEN Suspensi Botol
41 Antihemoroid Supp DOEN Supp
42 Attapulgite 650 mg Tablet
43 Domperidon 10 mg tablet
44 Dimenhydrinate
45 Garam Oralit 200 ml Sase
46 Metoklopramide tab 10 mg Tablet
47 Natrium Bicarbonat 500 mg Tablet
48 Omeprazol 20 mg capsul
49 Ranitidin tab 150 mg Tablet
50 Zinc dispersibel Tablet

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

51 Amlodipine 5 mg Tablet
52 Amlodipine 10 mg Tablet
52 Captopril 12,5 mg Tablet
53 Captopril 25 mg Tablet
54 Digoksin 0,25 mg Tablet
55 Furosemid 40 mg Tablet
56 Hidrokortiazid ( HCT) tab 25 mg Tablet
57 Methyldopa tab 250 mg Tablet

Page 32
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mekar Manik

1 2 3 4 5 6
OBAT MATA
58 Gentamisin S.M. 0,3 % Tube
59 Gentamisin T.M. 0,3 % Botol
60 Klorampenicol S.M. 0,01 % Tube
61 Klorampenicol T.M 0,5% Botol
62 Oksitetrasiklin HCl S.M. Tube

OBAT KULIT
63 Antifungi DOEN/Whitefield SK Pot
64 Acyclovir Krim 5 % Tube
65 Betametason Krim 0,1 % Tube
66 Clorampecort H cream Tube
67 Gentamicin S.K. Tube
68 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
69 Ichtyol S.K. Pot
70 Mikonazol Krim 2% Tube
71 Oxytetracyclin HCl S.K. 3 % Tube
72 Salep 2-4 Kombinasi Pot
73 Salep Luka Bakar (ekstrak plasenta + nemosin) tube
74 Salisyl Talk 2 % Dus
75 Permethrine 5% Krim tube

VITAMIN DAN MINERAL

76 Asam Ascorbat 50 mg/Vit.C Tablet
77 Asam Folat 1 mg Tablet
78 Asam Ascorbat 250 mg/Vit.C Tablet
79 Glucosamin dan Chondroitin Tablet
80 Kalium Glukonat Injeksi 100 mg/ml Tablet
81 Kalsium Laktat/Kalk 500 mg Tablet
82 Multivitamin dan Mineral Tablet Tablet
83 Multivitamin dan Mineral Sirup Botol
84 Neurotropik tablet Tablet
85 Piridoksin HCl 10 mg tablet Tablet
86 Retinol (Vit. A) 100,000 IU Kap Lunak kapsul
87 Retinol (Vit. A) 200,000 IU Kap Lunak kapsul
88 Sianocobalamin tab/Vit. B 12 Tablet
89 Tablet Tambah Darah/FE Tablet
90 Thiamin HCl. 50 mg Tablet
91 Vitamin B. Complex Tablet
92 Vitamin Sirup Anak 60 ml Botol

Page 33
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mekar Manik

1 2 3 4 5 6
DARAH, AS. URAT KOLESTEROL
93 Alopurinol 100 mg Tablet
94 Fitomenadion /Vit.K 10 mg Tablet
95 Fitomenadion /Vit.K inj 10 mg/mL - 1 mL Ampul
96 Metilergometrin Maleat 0,125 mg Tablet
97 Metilergometrin Maleat 0,200 mg 1 ml inj Ampul
98 Simvastatin 10 mg Tablet

MULUT & THT

99 Fenol Gliserol TT 10% Botol
100 Gentian Violet lart 1% 10 ml Botol
101 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 10 ml Botol

ALERGI, KORTIKOSTEROID
102 Deksametason 0,5 mg tablet Tablet
103 Klorfeniramin Maleat/CTM 4 mg Tablet
104 Metyl Prednisolon 4 mg Tablet
105 Loratadine tab 10 mg Tablet
106 Prednison 5 mg Tablet
107 Setirizin tablet 5 mg Tablet

HORMON
108 Glibenklamid 5 mg tablet Tablet
109 Glimepiride 2 mg Tablet
110 Medroxyprogesterone Acetate 150 mg / 3 ml Vial
111 Metformin tab 500 mg Tablet
112 Propiltiourasil tab 100 mg (PTU) Tablet

ANTISEPTIK, DISINFEKTAN
113 Chlorin 10 % liter
114 Etakridin 0,1 % Rivanol 300 ml Botol
115 Etakridin 0,1 % Rivanol 100 ml Botol
116 Etanol 70 % 100 ml Botol
117 Etanol 70 % 1000 ml Botol
118 Lisol 50% 1000 ml Botol
119 Polikresulen 15 ml Botol
120 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol
121 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol

INFUS, LAR STERIL

122 Aqua Pro Inj. Steril 20 ml Vial

Page 34
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Mekar Manik

1 2 3 4 5 6
123 Glukosa Larutan Infus 5% Steril 500 ml Labu
124 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9 % Labu
125 Ringer Laktat larutan Infus steril 500 mL Labu
126 Gluconas 10% Ampul

ALKES HABIS PAKAI

127 Alat Suntik 1 ml Buah
128 Alat Suntik 10 ml Buah
129 Alat Suntik 3 ml Buah
130 Alat Suntik 5 ml Buah
131 Bisturi Buah
132 Doppler jelly Pcs
133 Kemasan Obat - Plastik 7 x 10 Kg
134 Kemasan Obat - Plastik 8 x 13 Kg
135 Kapas Pembalut Absorben 250 g Bks
136 Kaporit Kg
137 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 10 cm Rol
138 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 5 cm Rol
139 Kassa steril 16 x 16 cm Rol
140 Kassa Gulung Besar (40 x 80 cm) botol
141 Kertas Perkamen Bks
142 Masker Lembar
143 Plester 5 yard x 2 inch Rol
144 Sarung Tangan Non Steril Uk. S Pcs
145 Sarung Tangan Non Steril Uk. M Pcs
146 Sarung Tangan Non Steril Uk. L Pcs
147 Sarung Tangan Steril No. 6 Psg
148 Sarung Tangan Steril No. 7 Psg
149 Silk (Benang bedah sutera) no. 3/0 dengan jarum Set
bedah

LAIN - LAIN
150 Etiket Obat Lembar
151 Kartu Stock / Kertas Resep Lembar
152 Kantong Kresek Pack
153 Sendok Obat Pcs

Page 35
 PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
T Mekar Manik

Lembar Putih : Puskesmas

Lembar Merah : Sub Unit

No.
Dokumen Tanggal
TERIMA KEMBALI

Rata-Rata
Pemakaian

PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

10

10

200

Page 36
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MekarAPBD
ManikBPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14
10

300
10

10

100

120
120

Page 37
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MekarAPBD
ManikBPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14

200

500

Page 38
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MekarAPBD
ManikBPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14

100

Page 39
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
MekarAPBD
ManikBPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14

100

Page 40
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA
Sindanglaya SUB UNIT

PUSKESMAS: CIMENYAN
KECAMATAN: CIMENYAN
KABUPATEN: BANDUNG
PROVINSI: JAWA BARAT PELAPORAN BULAN : Desember
PERMINTAAN BULAN : Januari

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
LIFE SAVING
1 Mg Sulfat inj 20 % - IV/10 vial Ampul
2 Mg Sulfat inj 40 % - IV/10 vial Ampul
3 Oxytocin Inj Ampul

ANTIINFEKSI
4 Acyclovir tab 400 mg Tablet
5 Albendazol 400 mg Tablet
6 Amoksilin Kaplet 500 mg Tablet
7 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
8 Amoksilin syr kering 125 mg/ml - 60 mL Botol
9 Amoksilin syr kering 250 mg/ml - 60 mL Botol
10 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
11 Griseofulvin 125 mg Tablet
12 Ketoconazole tab 200 mg Tablet
13 Kloramfenikol 250 mg capsul Capsul
14 Kotrimoksazol Adult 480 mg Tablet
15 Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml Botol
16 Metronidazol 500 mg Tablet
17 Nistatin 100.000 IU/g tablet vagina Tablet
18 Nistatin 500.000 IU/g tablet vagina

SALURAN PERNAPASAN
19 Ambroxol tab 30 mg Tablet
20 Ambroxol Syrup 15mg/5mL - 60 mL Botol
21 Aminopilina 200 mg Tablet
22 Gliseril Guaiakolat 100 mg Tablet
23 OBH 100 ml Botol
24 Obat Demam Flu Batuk Syrup Botol

Page 41
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Sindanglaya

1 2 3 4 5 6
25 Salbutamol 2 mg Tablet
26 Obat Demam Flu Batuk Tablet Tablet

ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI, AINS

27 Antimigren DOEN Tablet
28 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
29 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) 100 mg Tablet
30 Betahistine mysilat 8 mg Tablet
31 Ibupropen 200 mg Tablet
32 Ibupropen 400 mg Tablet
33 Meloxicam 15 mg Tablet
34 Meloxicam 7,5 mg Tablet
35 Na.Diklofenak 50 mg Tablet
36 Parasetamol drop Botol
37 Parasetamol 500 mg Tablet
38 Parasetamol syr 120 mg/5ml 60 ml Botol

SISTEM PENCERNAAN
39 Antasida DOEN tablet Tablet
40 Antasida DOEN Suspensi Botol
41 Antihemoroid Supp DOEN Supp
42 Attapulgite 650 mg Tablet
43 Domperidon 10 mg tablet
44 Dimenhydrinate
45 Garam Oralit 200 ml Sase
46 Metoklopramide tab 10 mg Tablet
47 Natrium Bicarbonat 500 mg Tablet
48 Omeprazol 20 mg capsul
49 Ranitidin tab 150 mg Tablet
50 Zinc dispersibel Tablet

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

51 Amlodipine 5 mg Tablet
52 Amlodipine 10 mg Tablet
52 Captopril 12,5 mg Tablet
53 Captopril 25 mg Tablet
54 Digoksin 0,25 mg Tablet
55 Furosemid 40 mg Tablet
56 Hidrokortiazid ( HCT) tab 25 mg Tablet
57 Methyldopa tab 250 mg Tablet

Page 42
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Sindanglaya

1 2 3 4 5 6
OBAT MATA
58 Gentamisin S.M. 0,3 % Tube
59 Gentamisin T.M. 0,3 % Botol
60 Klorampenicol S.M. 0,01 % Tube
61 Klorampenicol T.M 0,5% Botol
62 Oksitetrasiklin HCl S.M. Tube

OBAT KULIT
63 Antifungi DOEN/Whitefield SK Pot
64 Acyclovir Krim 5 % Tube
65 Betametason Krim 0,1 % Tube
66 Clorampecort H cream Tube
67 Gentamicin S.K. Tube
68 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
69 Ichtyol S.K. Pot
70 Mikonazol Krim 2% Tube
71 Oxytetracyclin HCl S.K. 3 % Tube
72 Salep 2-4 Kombinasi Pot
73 Salep Luka Bakar (ekstrak plasenta + nemosin) tube
74 Salisyl Talk 2 % Dus
75 Permethrine 5% Krim tube

VITAMIN DAN MINERAL

76 Asam Ascorbat 50 mg/Vit.C Tablet
77 Asam Folat 1 mg Tablet
78 Asam Ascorbat 250 mg/Vit.C Tablet
79 Glucosamin dan Chondroitin Tablet
80 Kalium Glukonat Injeksi 100 mg/ml Tablet
81 Kalsium Laktat/Kalk 500 mg Tablet
82 Multivitamin dan Mineral Tablet Tablet
83 Multivitamin dan Mineral Sirup Botol
84 Neurotropik tablet Tablet
85 Piridoksin HCl 10 mg tablet Tablet
86 Retinol (Vit. A) 100,000 IU Kap Lunak kapsul
87 Retinol (Vit. A) 200,000 IU Kap Lunak kapsul
88 Sianocobalamin tab/Vit. B 12 Tablet
89 Tablet Tambah Darah/FE Tablet
90 Thiamin HCl. 50 mg Tablet
91 Vitamin B. Complex Tablet
92 Vitamin Sirup Anak 60 ml Botol

Page 43
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Sindanglaya

1 2 3 4 5 6
DARAH, AS. URAT KOLESTEROL
93 Alopurinol 100 mg Tablet
94 Fitomenadion /Vit.K 10 mg Tablet
95 Fitomenadion /Vit.K inj 10 mg/mL - 1 mL Ampul
96 Metilergometrin Maleat 0,125 mg Tablet
97 Metilergometrin Maleat 0,200 mg 1 ml inj Ampul
98 Simvastatin 10 mg Tablet

MULUT & THT

99 Fenol Gliserol TT 10% Botol
100 Gentian Violet lart 1% 10 ml Botol
101 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 10 ml Botol

ALERGI, KORTIKOSTEROID
102 Deksametason 0,5 mg tablet Tablet
103 Klorfeniramin Maleat/CTM 4 mg Tablet
104 Metyl Prednisolon 4 mg Tablet
105 Loratadine tab 10 mg Tablet
106 Prednison 5 mg Tablet
107 Setirizin tablet 5 mg Tablet

HORMON
108 Glibenklamid 5 mg tablet Tablet
109 Glimepiride 2 mg Tablet
110 Medroxyprogesterone Acetate 150 mg / 3 ml Vial
111 Metformin tab 500 mg Tablet
112 Propiltiourasil tab 100 mg (PTU) Tablet

ANTISEPTIK, DISINFEKTAN
113 Chlorin 10 % liter
114 Etakridin 0,1 % Rivanol 300 ml Botol
115 Etakridin 0,1 % Rivanol 100 ml Botol
116 Etanol 70 % 100 ml Botol
117 Etanol 70 % 1000 ml Botol
118 Lisol 50% 1000 ml Botol
119 Polikresulen/Albotyl 10 ml Botol
120 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol
121 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol

INFUS, LAR STERIL

122 Aqua Pro Inj. Steril 20 ml Vial

Page 44
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Sindanglaya

1 2 3 4 5 6
123 Glukosa Larutan Infus 5% Steril 500 ml Labu
124 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9 % Labu
125 Ringer Laktat larutan Infus steril 500 mL Labu
126 Gluconas 10% Ampul

ALKES HABIS PAKAI

127 Alat Suntik 1 ml Buah
128 Alat Suntik 10 ml Buah
129 Alat Suntik 3 ml Buah
130 Alat Suntik 5 ml Buah
131 Bisturi Buah
132 Doppler jelly Pcs
133 Kemasan Obat - Plastik 7 x 10 Pack
134 Kemasan Obat - Plastik 8 x 13 Pack
135 Kapas Pembalut Absorben 250 g Bks
136 Kaporit Kg
137 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 10 cm Rol
138 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 5 cm Rol
139 Kassa steril 16 x 16 cm Rol
140 Kassa Gulung Besar (40 x 80 cm) botol
141 Kertas Perkamen Bks
142 Masker Lembar
143 Plester 5 yard x 2 inch Rol
144 Sarung Tangan Non Steril Uk. S Psg
145 Sarung Tangan Non Steril Uk. M
146 Sarung Tangan Non Steril Uk. L
147 Sarung Tangan Steril No. 6
148 Sarung Tangan Steril No. 7 Set
149 Silk (Benang bedah sutera) no. 3/0 dengan jarum Set
bedah

LAIN - LAIN
150 Etiket Obat Lembar
151 Kartu Stock / Kertas Resep Lembar
152 Kantong Kresek
153 Sendok Obat Pcs

Page 45
 PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
T Sindanglaya

Lembar Putih : Puskesmas

Lembar Merah : Sub Unit

No.
Dokumen Tanggal
TERIMA KEMBALI

Rata-Rata
Pemakaian

PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

10

10

20
10

Page 46
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Sindanglaya KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

20

500
10

100

150
150
300
200

Page 47
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Sindanglaya KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

20

12

10

300

Page 48
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Sindanglaya KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

400

300

100

Page 49
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
Sindanglaya KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

100

Page 50
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA
Loket Obat SUB UNIT

PUSKESMAS: CIMENYAN
KECAMATAN: CIMENYAN
KABUPATEN: BANDUNG
PROVINSI: JAWA BARAT PELAPORAN BULAN : Desember
PERMINTAAN BULAN : Januari

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
LIFE SAVING
1 Mg Sulfat inj 20 % - IV/10 vial Ampul
2 Mg Sulfat inj 40 % - IV/10 vial Ampul
3 Oxytocin Inj Ampul

ANTIINFEKSI
4 Acyclovir tab 400 mg Tablet
5 Albendazol 400 mg Tablet
6 Amoksilin Kaplet 500 mg Tablet
7 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
8 Amoksilin syr kering 125 mg/ml - 60 mL Botol
9 Amoksilin syr kering 250 mg/ml - 60 mL Botol
10 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
11 Griseofulvin 125 mg Tablet
12 Ketoconazole tab 200 mg Tablet
13 Kloramfenikol 250 mg capsul Capsul
14 Kotrimoksazol Adult 480 mg Tablet
15 Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml Botol
16 Metronidazol 500 mg Tablet
17 Nistatin 100.000 IU/g tablet vagina Tablet
18 Nistatin 500.000 IU/g tablet salut selaput Tablet

SALURAN PERNAPASAN
19 Ambroxol tab 30 mg Tablet
20 Ambroxol Syrup 15mg/5mL - 60 mL Botol
21 Aminopilina 200 mg Tablet
22 Gliseril Guaiakolat 100 mg Tablet
23 OBH 100 ml Botol
24 Obat Demam Flu Batuk Syrup Botol

Page 51
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Loket Obat

1 2 3 4 5 6
25 Salbutamol 2 mg Tablet
26 Obat Demam Flu Batuk Tablet Tablet

ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI, AINS

27 Antimigren DOEN Tablet
28 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
29 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) 100 mg Tablet
30 Betahistine mysilat 8 mg Tablet
31 Ibupropen 200 mg Tablet
32 Ibupropen 400 mg Tablet
33 Meloxicam 15 mg Tablet
34 Meloxicam 7,5 mg Tablet
35 Na.Diklofenak 50 mg Tablet
36 Parasetamol drop Botol
37 Parasetamol 500 mg Tablet
38 Parasetamol syr 120 mg/5ml 60 ml Botol

SISTEM PENCERNAAN
39 Antasida DOEN tablet Tablet
40 Antasida DOEN Suspensi Botol
41 Antihemoroid Supp DOEN Supp
42 Attapulgite 650 mg Tablet
43 Domperidon 10 mg tablet
44 Dimenhydrinate
45 Garam Oralit 200 ml Sase
46 Metoklopramide tab 10 mg Tablet
47 Natrium Bicarbonat 500 mg Tablet
48 Omeprazol 20 mg capsul
49 Ranitidin tab 150 mg Tablet
50 Zinc dispersibel Tablet

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

51 Amlodipine 5 mg Tablet
52 Amlodipine 10 mg Tablet
52 Captopril 12,5 mg Tablet
53 Captopril 25 mg Tablet
54 Digoksin 0,25 mg Tablet
55 Furosemid 40 mg Tablet
56 Hidrokortiazid ( HCT) tab 25 mg Tablet
57 Methyldopa tab 250 mg Tablet

Page 52
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Loket Obat

1 2 3 4 5 6
OBAT MATA
58 Gentamisin S.M. 0,3 % Tube
59 Gentamisin T.M. 0,3 % Botol
60 Klorampenicol S.M. 0,01 % Tube
61 Klorampenicol T.M 0,5% Botol
62 Oksitetrasiklin HCl S.M. Tube

OBAT KULIT
63 Antifungi DOEN/Whitefield SK Pot
64 Acyclovir Krim 5 % Tube
65 Betametason Krim 0,1 % Tube
66 Clorampecort H cream Tube
67 Gentamicin S.K. Tube
68 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
69 Ichtyol S.K. Pot
70 Mikonazol Krim 2% Tube
71 Oxytetracyclin HCl S.K. 3 % Tube
72 Salep 2-4 Kombinasi Pot
73 Salep Luka Bakar (ekstrak plasenta + nemosin) tube
74 Salisyl Talk 2 % Dus
75 Permethrine 5% Krim tube

VITAMIN DAN MINERAL

76 Asam Ascorbat 50 mg/Vit.C Tablet
77 Asam Folat 1 mg Tablet
78 Asam Ascorbat 250 mg/Vit.C Tablet
79 Glucosamin dan Chondroitin Tablet
80 Kalium Glukonat Injeksi 100 mg/ml Tablet
81 Kalsium Laktat/Kalk 500 mg Tablet
Kombinasi Kaolin dan Pektin Suspensi Botol
82 Multivitamin dan Mineral Tablet Tablet
83 Multivitamin dan Mineral Sirup Botol
84 Neurotropik tablet Tablet
85 Piridoksin HCl 10 mg tablet Tablet
86 Retinol (Vit. A) 100,000 IU Kap Lunak kapsul
87 Retinol (Vit. A) 200,000 IU Kap Lunak kapsul
88 Sianocobalamin tab/Vit. B 12 Tablet
89 Tablet Tambah Darah/FE Tablet
90 Thiamin HCl. 50 mg Tablet
91 Vitamin B. Complex Tablet
92 Vitamin Sirup Anak 60 ml Botol

Page 53
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Loket Obat

1 2 3 4 5 6

DARAH, AS. URAT KOLESTEROL

93 Alopurinol 100 mg Tablet
94 Fitomenadion /Vit.K 10 mg Tablet
95 Fitomenadion /Vit.K inj 10 mg/mL - 1 mL Ampul
96 Metilergometrin Maleat 0,125 mg Tablet
97 Metilergometrin Maleat 0,200 mg 1 ml inj Ampul
98 Simvastatin 10 mg Tablet

MULUT & THT

99 Fenol Gliserol TT 10% Botol
100 Gentian Violet lart 1% 10 ml Botol
101 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 10 ml Botol

ALERGI, KORTIKOSTEROID
102 Deksametason 0,5 mg tablet Tablet
103 Klorfeniramin Maleat/CTM 4 mg Tablet
104 Methyl Prednisolon 8 mg Tablet
105 Loratadine tab 10 mg Tablet
106 Prednison 5 mg Tablet
107 Setirizin tablet 5 mg Tablet

HORMON
108 Glibenklamid 5 mg tablet Tablet
109 Glimepiride 2 mg Tablet
110 Metformin tab 500 mg Tablet
111 Propiltiourasil tab 100 mg (PTU) Tablet

ANTISEPTIK, DISINFEKTAN
112 Chlorin 10 % liter
113 Etakridin 0,1 % Rivanol 300 ml Botol
114 Etakridin 0,1 % Rivanol 100 ml Botol
115 Etanol 70 % 100 ml Botol
116 Etanol 70 % 1000 ml Botol
117 Lisol 50% 1000 ml Botol
118 Polikresulen/Albotyl 10 ml Botol
119 Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol
120 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol

INFUS, LAR STERIL

121 Aqua Pro Inj. Steril 20 ml Vial

Page 54
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
Loket Obat

1 2 3 4 5 6
122 Glukosa Larutan Infus 5% Steril 500 ml Labu
123 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9 % Labu
124 Ringer Laktat larutan Infus steril 500 mL Labu
125 Gluconas 10% Ampul

ALKES HABIS PAKAI

126 Alat Suntik 1 ml Buah
127 Alat Suntik 10 ml Buah
128 Alat Suntik 3 ml Buah
129 Alat Suntik 5 ml Buah
130 Bisturi Buah
131 Doppler jelly Pcs
132 Kemasan Obat - Plastik 7 x 10 Kg
133 Kemasan Obat - Plastik 8 x 13 Kg
134 Kapas Pembalut Absorben 250 g Bks
135 Kaporit Kg
136 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 10 cm Rol
137 Kassa Pembalut Hidrofil 4 cm x 5 cm Rol
138 Kassa steril 16 x 16 cm Rol
139 Kassa Gulung Besar (40 x 80 cm) botol
140 Kertas Perkamen Bks
141 Masker Lembar
142 Plester 5 yard x 2 inch Rol
143 Sarung Tangan Non Steril Uk. S Psg
144 Sarung Tangan Non Steril Uk. M
145 Sarung Tangan Non Steril Uk. L
146 Sarung Tangan Steril No. 6
147 Sarung Tangan Steril No. 7 Set
148 Silk (Benang bedah sutera) no. 3/0 dengan jarum Set
bedah

LAIN - LAIN
149 Etiket Obat Lembar
150 Kartu Stock / Kertas Resep Lembar
151 Kantong Kresek
152 Sendok Obat Pcs

Page 55
 PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
T Loket Obat

Lembar Putih : Puskesmas

Lembar Merah : Sub Unit

No.
Dokumen Tanggal
TERIMA KEMBALI

Rata-Rata
Pemakaian

PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN KET
APBD BPJS PROGRAM

7 8 9 10 11 12 13 14

400
50
30

100

30

Page 56
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
LoketAPBD
Obat BPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14

750

3000
50

1000
50
50
100

200

900
900

200

100

Page 57
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
LoketAPBD
Obat BPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14

12

15

120

50
700

2500
1000
2000

Page 58
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
LoketAPBD
Obat BPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14

600

2000
200

1000

Page 59
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA AKHIR STOK OPTIMUM PERMINTAAN
LoketAPBD
Obat BPJS PROGRAM KET

7 8 9 10 11 12 13 14

Page 60