FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Pangandaran Kab / Kota : Pangandaran Untuk Permintaan bulan : Mei 2023

Dibuat Oleh : Elis Ronasih,S.Farm.,Apt

Nama RS Rujukan :Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soekardjo Tanggal permintaan : 19 Mei 2023

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat Levofloxacin Linezolid BDQ Clofazimin Ethambutol B6
N0 Nama Pasien
Badan mg 250 600 100 100 400 100
unit tablet tablet tablet tablet kapsul tablet
1 Rulia Subianingsih 43 kg 3 1 2 1 2 1
Kebutuhan obat per hari a 3 1 2 1 2 1
b=a x28 (oral) 84 28 24 28 56 28
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) =ax12 (BDQ)

d 115 55 0 92 75 31
Stok tersedia

e=c-d 0 0 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta

Mengetahui Pangandaran, 19 Mei 2023

Pemimpin BLUD Puskesmas Pangandaran Pemohon

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Elis Ronasih,S.Farm

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP.198911062015032002