Pengajuan Klaim Enabler TBC RO

Dari : RS Umum Daerah Kota Pinang

Tanggal Pengajuan : 03 Maret 2023
Periode Pengajuan Klaim : Februari 2023
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhan Batu
Selatan

Dibuat Oleh : ririn agustina

Jabatan : Perawat TAK
NIP :
Keterangan :
Unit Cost : Rp
Total Pasien : 3
Total Hari : 0
Jumlah Tagihan : Rp1.800.000

Dibuat Oleh, Mengetahui,

Perawat TAK Dokter TAK

ririn agustina dr. Dedi Abdi Syahputra, M.Ked (Paru), Sp. P

 Daftar pasien Yang diajukan klaim enabler
Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhan Batu Periode Pengajuan
Dari : RS Umum Daerah Kota Pinang Ke : : Februari 2023

Jenis Jumlah Hari

No Nama Pasien NIK Umur Alamat Pasien Bulan
Kelamin Enabler

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 EDDY FAUZI SIMAMORA 1222012112740001 47 L LINGK.KAMPUNG JAWA Februari 2023 28

2 GIRMAN 1222053112680034 53 L Perkebunan Normark Februari 2023 28

3 jenti cristina siahaan 1222035311950008 26 P Kamp kristen Februari 2023 27

Pengajuan Klaim Enabler TBC RO : RS Umum Daerah Kota Pinang (03 Maret 2023) Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)