BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM

Bulan Maret 2021

Nomor: 440 / /434.203.200.08/2021

Pada hari ini, Senin Tanggal 13 Bulan April Tahun 2021, Puskesmas Banyuates Kabupaten Sampang
telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULA PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 Maret 2021 Rawat Inap 5 2,160,000
2 Maret 2021 Ambulance 1 362,650
3 April 2021 Persalinan 5 3,500,000
4 April 2021 Rawat Inap 3 1,260,000
5 April 2021 Ambulance 2 704,700
Jumlah 16 7,987,350

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (……………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Maret Tahun 2021
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2021

Pada hari ini Jumat Tanggal Bulan April Tahun 2021 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Februari 2021 Rawat Inap 3 1,260,000 3 1,260,000
2 Maret 2021 Ambulance 2 704,700 1 342,050
3 Maret 2021 INC 8 5,600,000 8 5,600,000
Total 13 7,564,700 12 7,202,050

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, April 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan Januari 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Kamis Tanggal 30 Bulan Maret Tahun 2023, Puskesmas Banyuates Kabupaten
Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 Januari 2023 Ambulance 1 936,600
Jumlah 1 936,600

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(…………………………………
(………………………………..)
…)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Maret Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini Tanggal Bulan Maret Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Januari 2023 Ambulance 22 14,868,000 18 12,326,000
2 Januari 2023 RAWAT INAP 56 24,240,000 52 22,560,000
3 Januari 2023 PERSALINAN 18 13,300,000 18 13,300,000
Total 96 52,408,000 88 48,186,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Februari 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan April 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan April Tahun 2023, Puskesmas Banyuates Kabupaten
Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULA PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 Januari 2023 AMBULANCE 1 936,600
2 Februari 2023 PERSALINAN 2 2,000,000
3 Februari 2023 AMBULANCE 1 923,650
Jumlah 4 3,860,250

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (……………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan April Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan April Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Januari 2023 AMBULANCE 1 936,600 1 936,600
2 Februari 2023 PERSALINAN 2 2,000,000 2 2,000,000
3 Februari 2023 AMBULANCE 1 923,650 1 923,650
Total 4 3,860,250 4 3,860,250

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan Maret 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan April Tahun 2023, Puskesmas Banyuates Kabupaten Sampang
telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULA PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 Maret 2023 PNC 8 320,000
Jumlah 8 320,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (……………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Maret Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini Tanggal Bulan Mei Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Maret 2023 PNC 8 320,000 8 320,000
Total 8 320,000 8 320,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Mei 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Maret Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini Tanggal Bulan April Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Maret 2023 ANC 48 2,880,000 48 2,880,000
2 Maret 2023 PNC 51 2,040,000 41 1,640,000
3 Maret 2023 PERSALINAN 17 14,000,000 17 14,000,000
4 Maret 2023 RAWAT INAP 65 45,900,000 65 45,900,000
5 Maret 2023 AMBULANCE 9 5,310,250 9 5,310,250
6 Maret 2023 PRA RUJUKAN 7 1,260,000 7 1,260,000
7 April 2023 AMBULANCE 1 264,450 0 -
Total 198 71,654,700 187 70,990,250

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, April 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan April 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun 2023, Puskesmas Banyuates Kabupaten
Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 APRIL 2023 ANC 33 1,980,000
2 APRIL 2023 PNC 38 1,520,000
3 APRIL 2023 PERSALINAN 14 11,400,000
4 APRIL 2023 RAWAT INAP 56 43,200,000
5 APRIL 2023 AMBULANCE 14 9,180,500
6 APRIL 2023 PRA RUJUKAN 10 1,800,000
Jumlah 165 69,080,500

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (……………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan April Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini Tanggal Bulan Mei Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 APRIL 2023 ANC 33 1,980,000 33 1,980,000
2 APRIL 2023 PNC 38 1,520,000 30 1,200,000
3 APRIL 2023 PERSALINAN 14 11,400,000 14 11,400,000
4 APRIL 2023 RAWAT INAP 56 43,200,000 55 43,200,000
5 APRIL 2023 AMBULANCE 14 9,180,500 12 7,584,000
6 APRIL 2023 PRA RUJUKAN 10 1,800,000 9 1,620,000
Total 165 69,080,500 153 66,984,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Mei 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan Mei 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan Juni Tahun 2023, Puskesmas Banyuates Kabupaten Sampang
telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 APRIL 2023 ANC 7 420,000
2 APRIL 2023 PNC 7 280,000
3 APRIL 2023 PERSALINAN 1 800,000
4 MEI 2023 ANC 51 3,060,000
5 MEI 2023 PNC 35 1,400,000
6 MEI 2023 PERSALINAN 12 9,800,000
7 MEI 2023 RAWAT INAP 97 96,600,000
8 MEI 2023 AMBULANCE 17 10,837,900
9 MEI 2023 PRA RUJUKAN 10 1,800,000
Jumlah 237 124,997,900

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (……………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Mei Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini Tanggal Bulan Juli Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 APRIL 2023 ANC 7 420,000 7 420,000
2 APRIL 2023 PNC 7 280,000 7 280,000
3 APRIL 2023 PERSALINAN 1 800,000 1 800,000
4 MEI 2023 ANC 51 3,060,000 50 3,000,000
5 MEI 2023 PNC 35 1,400,000 30 1,200,000
6 MEI 2023 PERSALINAN 12 9,800,000 12 9,800,000
7 MEI 2023 RAWAT INAP 97 96,600,000 88 89,100,000
8 MEI 2023 AMBULANCE 17 10,837,900 16 10,094,000
9 MEI 2023 PRA RUJUKAN 10 1,800,000 10 1,800,000
Total 237 124,997,900 221 116,494,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Juli 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan Juni 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan Juli Tahun 2023, Puskesmas Banyuates Kabupaten Sampang
telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 MEI 2023 PNC 1 40,000
2 JUNI 2023 PNC 46 1,840,000
3 JUNI 2023 ANC 62 4,600,000
4 JUNI 2023 PERSALINAN 14 11,200,000
5 JUNI 2023 RAWAT INAP 82 70,200,000
6 JUNI 2023 AMBULANCE 18 10,983,900
7 JUNI 2023 PRA RUJUKAN 5 900,000
Jumlah 228 99,723,900

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (……………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Juni Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini Tanggal Bulan Agustus Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 MEI 2023 PNC 1 40,000 1 40,000
2 JUNI 2023 PNC 46 1,840,000 46 1,840,000
3 JUNI 2023 ANC 62 4,600,000 59 4,420,000
4 JUNI 2023 PERSALINAN 14 11,200,000 13 10,400,000
5 JUNI 2023 RAWAT INAP 82 70,200,000 80 68,100,000
6 JUNI 2023 AMBULANCE 18 10,983,900 17 10,289,350
7 JUNI 2023 PRA RUJUKAN 5 900,000 5 900,000
Total 228 99,763,900 221 95,989,350

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Agustus 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan JULI 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan Agustus Tahun 2023, Puskesmas Banyuates Kabupaten
Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 JULI 2023 PROMOTIF 28 350,000
2 JULI 2023 ANC 75 6,580,000
3 JULI 2023 PNC 32 1,280,000
4 JULI 2023 PERSALINAN 18 14,400,000
5 JULI 2023 RAWAT INAP 74 54,900,000
6 JULI 2023 AMBULANCE 19 10,802,550
7 JULI 2023 PRA RUJUKAN 5 900,000
Jumlah 251 89,212,550

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (……………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan April Tahun 2023
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2023

Pada hari ini Tanggal Bulan Juli Tahun 2023 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 APRIL 2023 Ambulance 1 826,750 1 826,750
Total 1 826,750 1 826,750

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Juli 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan Agustus 2022
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2022

Pada hari ini, Tanggal Bulan September Tahun 2022, Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai
berikut:

NOMOR BULA PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 Agustus 2022 Ambulance 9 4,200,000
2 Agustus 2022 Rawat Inap 8 3,060,000
3 Agustus 2022 Persalinan 19 13,300,000
Jumlah 36 20,560,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(…………………………………
(………………………………..)
…)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Agustus Tahun 2022
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2022

Pada hari ini Tanggal Bulan September Tahun 2022 setelah pihak BPJS
Kesehatan melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas
Banyuates Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Juli 2022 Ambulance 2 1,107,450 2 1,107,450
2 Agustus 2022 Ambulance 9 4,200,000 9 4,200,000
3 Agustus 2022 Rawat Inap 8 3,060,000 8 3,060,000
4 Agustus 2022 Persalinan 19 13,300,000 19 13,300,000
Total 38 21,667,450 36 21,667,450

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, September 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan September 2022
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2022

Pada hari ini, Tanggal Bulan Oktober Tahun 2022, Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai
berikut:

NOMOR BULA PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 September 2022 Ambulance 14 6,650,000
2 September 2022 Rawat Inap 47 18,180,000
3 September 2022 Persalinan 26 18,200,000
Jumlah 87 43,030,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(…………………………………
(………………………………..)
…)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan September Tahun 2022
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2022

Pada hari ini Tanggal Bulan Oktober Tahun 2022 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 September 2022 Ambulance 14 6,650,000 14 6,650,000
2 September 2022 Rawat Inap 47 18,180,000 41 16,020,000
3 September 2022 Persalinan 26 18,200,000 26 18,200,000
Total 87 43,030,000 81 40,870,000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Oktober 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan Oktober 2022
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2022

Pada hari ini, Tanggal Bulan November Tahun 2022, Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai
berikut:

NOMOR BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 Oktober 2022 Rawat Inap 72 29,340,000
2 Oktober 2022 Persalinan 25 17,500,000
3 Oktober 2022 Ambulance 13 11,463,800
Jumlah 110 58,303,800

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(………………………………..) (………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Oktober Tahun 2022
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2022

Pada hari ini Tanggal Bulan November Tahun 2022 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Oktober 2022 Rawat Inap 72 29,340,000 72 29,340,000
2 Oktober 2022 Persalinan 25 17,500,000 25 17,500,000
3 Oktober 2022 Ambulance 13 11,463,800 13 11,463,800
Total 110 58,303,800 110 58,303,800

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, November 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
Bulan November 2021
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2021

Pada hari ini, Tanggal Bulan Desember Tahun 2021, Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai
berikut:

NOMOR BULA PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA

1 November 2021 Ambulance 4 1,450,600
2 November 2021 Persalinan 3 2,100,000
Jumlah 7 3,550,600

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(…………………………………
(………………………………..)
…)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan November Tahun 2021
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2021

Pada hari ini Tanggal Bulan Desember Tahun 2021 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 November 2021 Ambulance 4 1,450,600 4 1,450,600
2 November 2021 Persalinan 3 2,100,000 3 2,100,000
Total 7 3,550,600 7 3,550,600

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Desember 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
Bulan Desember Tahun 2021
Nomor: 440 / /434.203.200.08/2022

Pada hari ini Tanggal Bulan Januari Tahun 2022 setelah pihak BPJS Kesehatan
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Banyuates
Kabupaten Sampang, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Desember 2022 Ambulance 7 2,456,150 7 2,456,150
1 Desember 2022 Persalinan 4 2,800,000 3 2,100,000
Total 11 5,256,150 10 4,556,150

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sampang, Januari 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS Kesehatan Puskesmas Banyuates

(…………………………) (dr. Endang Murdaningrum)

NIK : NIP. 19830411 201001 2 014