PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG BIMA
NO : 09/ IFRS/ BASTKJKN/XII/ 2022

Pada hari ini tanggal Satu Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Dompu mengajukan klaim kepada BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima untuk klaim CAPD bulan Oktober 2022,
CAPD bulan November 2022, Klaim Obat Kronis Belum Stabil bulan Oktober
2022 dan Klaim Obat Kemoterapi bulan Oktober 2022 dengan rincian sebagai
berikut
NO Jenis Obat Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Resep
1 Obat CAPD Oktober 1 Rp 7.500.000,-
2022
2 Obat CAPD 1 Rp 7.500.000,-
November 2022
3 Obat Kronis Belum 25 Rp 3.425.779
Stabil bulan Oktober
2022
4 Obat kemoterapi 8 Rp 9.773.276
bulan Oktober 2022
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Desember 2022

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator, Ka. IF RSUD Kab. Dompu

I Nyoman Adi Astawa Githa Apt. Vera Arimbi, S.Si

NIP 198112152008032002
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG BIMA
NO : 02/ IFRS/ BASTKJKN/II/ 2023

Pada hari ini tanggal Tiga Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Dompu mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima untuk Klaim Obat Kronis bulan
Januari 2023 dan Klaim Obat Kemoterapi bulan Januari 2023 dengan rincian
sebagai berikut
NO Jenis Obat Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Resep
1 Obat Kronis Belum 18 Rp 809.152,-
Stabil Januari 2023
3 Obat Kemoterapi 8 Rp 7.559.401,-
Januari 2023
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Februari 2023

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator, Ka. IF RSUD Kab. Dompu

I Nyoman Adi Astawa Githa Apt. Vera Arimbi, S.Si

NIP 198112152008032002
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG BIMA
NO : 03/ IFRS/ BASTKJKN/III/ 2023

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Dompu mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima untuk Klaim Obat Kronis Belum
Stabil bulan Februari 2023, Klaim Obat Kemoterapi bulan Februari 2023,
Klaim Obat CAPD bulan Januari 2023, dan Klaim CAPD bulan Februari 2023
dengan rincian sebagai berikut
NO Jenis Obat Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Resep
1 Obat Kronis Belum 46 Rp 4.528.960,-
Stabil Februari 2023
2 Obat Kemoterapi 11 Rp 10.084.535,-
Februari 2023
3 Obat CAPD bulan 1 Rp 7.500.000,-
Januari 2023
4 Obat CAPD bulan 1 Rp 8.000.000,-
Februari 2023
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Maret 2023

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator, Ka. IF RSUD Kab. Dompu

I Nyoman Adi Astawa Githa Apt. Vera Arimbi, S.Si

NIP 198112152008032002
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG BIMA
NO : 04/ IFRS/ BASTKJKN/IV/ 2023

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Dompu mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima untuk Klaim Obat Kronis bulan
Maret 2023 dan Klaim Obat Kemoterapi bulan Maret 2023 dengan rincian
sebagai berikut
NO Jenis Obat Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Resep
1 Obat Kronis Belum 67 Rp 5.481.070,-
Stabil Maret 2023
3 Obat Kemoterapi 8 Rp 3.496.119,-
Maret 2023
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, April 2023

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator, Ka. IF RSUD Kab. Dompu

I Nyoman Adi Astawa Githa Apt. Vera Arimbi, S.Si

NIP 198112152008032002
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG BIMA
NO : 05/ IFRS/ BASTKJKN/VI/ 2023

Pada hari ini tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Dompu mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima untuk Klaim Obat CAPD bulan
Maret 2023, Klaim Obat CAPD bulan April 2023, Klaim Obat CAPD Bulan Mei
2023 dengan rincian sebagai berikut
NO Jenis Obat Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Resep
1 Obat CAPD Bulan 1 Rp 8.000.000,-
Maret 2023
2 Obat CAPD Bulan 1 Rp 8.000.000,-
April 2023
3 Obat CAPD Bulan 1 Rp 8.000.000,-
Mei 2023
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Juni 2023

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator, Ka. IF RSUD Kab. Dompu

I Nyoman Adi Astawa Githa Apt. Vera Arimbi, S.Si

NIP 198112152008032002
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG BIMA
NO : 06/ IFRS/ BASTKJKN/IX/ 2023

Pada hari ini tanggal Tiga Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Dompu mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima untuk Klaim Obat CAPD bulan
Juni 2023, Klaim Obat CAPD bulan Juli 2023 dengan rincian sebagai berikut
NO Jenis Obat Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Resep
1 Obat CAPD Bulan 1 Rp 8.000.000,-
Juni 2023
2 Obat CAPD Bulan 1 Rp 8.000.000,-
Juli 2023
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, September 2023

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator, Ka. IF RSUD Kab. Dompu

I Nyoman Adi Astawa Githa Apt. Vera Arimbi, S.Si

NIP 198112152008032002
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG BIMA
NO : 07/ IFRS/ BASTKJKN/IX/ 2023

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Tiga bulan September Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Dompu mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bima untuk Klaim Obat Kronis belum
stabil bulan april 2023 sampai dengan Agustus 2023, Klaim Obat Kemoterapi
bualn april 2023 sampai dengan Agustus 2023dengan rincian sebagai berikut
NO Jenis Obat Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Resep
1 Obat Kronis Belum 56 Rp 5.725.674,-
Stabil April 2023
2 Obat Kemoterapi 8 Rp 6.407.250,-
April 2023
3 Obat Kronis Belum 70 Rp 8.440.851,-
Stabil Mei 2023
4 Obat Kemoterapi Mei 9 Rp 10.872.150,-
2023
5 Obat Kronis Belum 62 Rp 9.306.961,-
Stabil Juni 2023
6 Obat Kemoterapi 8 Rp 9.661.160,-
Juni 2023
7 Obat Kronis Belum 54 Rp 4.274.167,-
Stabil Juli 2023
8 Obat Kemoterapi 7 Rp 6.032.960,-
Juli 2023
9 Obat Kronis Belum 97 Rp 7.827.629,-
Stabil Agustus 2023
10 Obat Kemoterapi 6 Rp 6.032.280,-
Agustus 2023
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, 23 September 2023

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator, Ka. IF RSUD Kab. Dompu

I Nyoman Adi Astawa Githa Apt. Vera Arimbi, S.Si

NIP 198112152008032002