Jadwal pengadaan langsung belanja perbekalan farmasi

Kegiatan Tanggal
Faktur Xx/xx/2023

Penawaran 15 hari sebelum terbit faktur

Berita acara evaluasi , klarifikasi dan negoisasi 2-5 hari setelah penawaran

Penunjukan 1 hari setelah berita acara evaluasi , klarifikasi dan negoisasi

Surat Pesanan 1 hari setelah penunjukan

Berita Acara pemeriksaan hasil pekerjaan Sesuai dengan tanggal pengiriman ( di hari kerja)

Berita acara serah terima hasil pekerjaan dari penyedia

Sesuai dengan tanggal pengiriman ( di hari kerja)
ke ppk

Berita acara serah terima hasil pekerjaan dari ppk ke PA Sesuai dengan tanggal pengiriman ( di hari kerja)

Permohonan pembayaran Sesuai kwitansi

Selisih harga Sesuai kwitansi

Untuk nomor RSUD sementara dikosongi dulu

 KOP PERUSAHAAN

……….,…………….

Kepada :
Pejabat Pengadaan Perbekalan Farmasi
RSUD Caruban Kab Madiun

Perihal : Penawaran harga

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan penawaran harga sebagaiman daftar berikut :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas menyampaikan Penawaran Harga
Pengadaan Langsung Belanja …………………….. di RSUD Caruban Tahun Anggaran 2022, setelah
mempelajari dan memahami isi dokumen pengadaan langsung, dengan menyatakan bahwa :
1. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut di atas
2. Sanggup menyerahkan semua barang yg di maksud dalam keadaan baik kepada pihak pemberi
pekerjaan.
3. Sanggup mengirimkan barang yang di maksud franco gudang dengan waktu pengiriman pada saat jam
kerja.
4. Penawaran ini berlaku selama 30 hari kalender sejak di terbitkan.

Demikian penawaran harga kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Xxxxxxx
Jabatan dalam perusahaan
 PEJABAT PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
Jl. A. Yani KM 2 Telp/Fax. (0351) 387184, Email rsd_caruban@yahoo.co.id
CARUBAN- 63153

BERITA ACARA
HASIL EVALUASI , KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
NOMOR : 027/ /402.102.110/2023

KEGIATAN : BELANJA BARANG & JASA BLUD

BELANJA :
SATUAN KERJA : RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN
TAHUN ANGGARAN : 2023

Pada Hari Ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua tempat
di RSUD Caruban Kabupaten Madiun Jl. A.Yani Km.2 Caruban Madiun, yang bertanda tangan
di bawah Pejabat Pengadaan Perbekalan Farmasi sebagimana Surat Keputusan Direktur RSUD
Caruban , Nomor : 188.4/17/KPTS/402.102.110/2023 , Tanggal 11 Januari 2023 ini telah
mengadakan evaluasi , klarifikasi dan negosiasi penawaran kepada:

Nama Penyedia Barang :

Alamat :
Nama Pemimpin :
Dengan rincian sebagai berikut :

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi , Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat dengan
penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Perbekalan Farmasi

Pada
RSUD Caruban Kabupaten Madiun

Nur Indra Dewi

Nip. 198007122010012002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
Jl. A. Yani KM 2 Telp/Fax. (0351) 387184, Email rsd_caruban@yahoo.co.id
CARUBAN- 63153

Caruban, xxxxx

Nomor : 027/ /402.102.110/2023 Kepada

Sifat : Segera Yth. Xxxxx
Lampiran : 1 berkas Jl. Xxxxx
Perihal : Surat Penunjukan Untuk Pengadaan Di
Belanja xxxxx Tempat

Berdasarkan Surat Berita Acara Hasil Evaluasi, Klarifikasi dan Hasil Negosiasi
nomor : 027/xxxx/402.102.110/2023,tanggal xxxx dengan ini kami beritahukan
bahwa perusahaan saudara :
Nama :
Alamat :
NPWP :
Direktur/Kepala Cabang :

Dengan ini ditunjuk untuk melakukan Belanja xxxxx Tahun Anggaran 2023
dengan ketentuan sebagai berikut :
Jenis Pengadaan :
Ruang lingkup pengadaan :
Nilai Kontrak : xxxx( terbilang ditulis huruf)
Lokasi Pekerjaan : RSUD Caruban Kabupaten Madiun
Waktu Pekerjaan : xx hari kalender

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Caruban Kabupaten Madiun

drg. FARID AMIRUDIN

NIP. 196806282002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
Jl. A. Yani KM 2 Telp/Fax. (0351) 387184, Email rsd_caruban@yahoo.co.id
CARUBAN- 63153

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027/xxx /402.102.110/2023

Pada hari ini xxxx ,tanggal xxxx bulan xxxx tahun 2023,Kami sampaikan pesanan
barang dengan rincian berikut :

Belanja :
Sumber Dana : BLUD
Kode rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999.1.02.01.01.0037
Nilai Belanja :
Terbilang :
Tanggal Mulai Kerja :
Waktu Selesai Pekerjaan :
Barang
No Nama Barang Harga Satuan(Rp) Jumlah Harga (Rp)
Volume satuan

Jumlah 1
Diskon
Jumlah 2
PPN
Total Harga
Pembulatan

Yang Menerima Pesanan Pejabat Pembuat Komitmen

PT. xxxxx RSUD Caruban Kabupaten Madiun

xxxxx drg. FARID AMIRUDIN

Direktur Sales NIP. 196806282002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
Jl. A. Yani KM 2 Telp/Fax. (0351) 387184, Email rsd_caruban@yahoo.co.id
CARUBAN- 63153

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /402.102.110/2023

Pada hari ini xxxx tanggal xxxx tahun Dua Ribu Dua Puluh xxxx kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Titik Indiyah ,A.Md.Farm

Jabatan : Pejabat Teknis
Unit Kerja : RSUD CarubanKabupaten Madiun

Berdasarkan Keputusan Direktur RSUD CARUBAN Kabupaten Madiun tanggal 11

Januari 2023 ,nomor : 188.4/18/KPTS/402.102.110/2023 , tentang Tim pelaksana
kegiatan (Tim Teknis ) logistik RSUD Caruban , maka dengan ini telah melakukan
pemeriksaan barang yang diserahkan oleh xxxx, yang berdasarkan Surat Pesanan
Nomor: 027/xxxx/402.102.110/2023 tanggal xx x 2023, dengan hasil sebagai berikut
:

Barang Keterangan
No Nama Barang
Volume satuan Sesuai Tdk Sesuai
1 2 3 4

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Teknis Penyedia

PT. xxx

TITIK INDIYAH ,A.Md.Farm xxx

NIP. 197107201994012001

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Caruban Kabupaten Madiun

Drg. FARID AMIRUDIN

NIP. 196806282002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
Jl. A. Yani KM 2 Telp/Fax. (0351) 387184, Email rsd_caruban@yahoo.co.id
CARUBAN- 63153

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

DARI PENYEDIA KE PENGGUNA ANGGARAN MERANGKAP PPKOM
Nomor : 027/ /402.102.110/2023

Pada hari ini xxxx tanggal xxx tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : drg. Farid Amirudin (Pengguna Anggaran merangkap PPKom)

NIP : 19680628 200212 1002
Jabatan : Direktur RSUD Caruban Kab Madiun

Berdasarkan SK Direktur RSUD Caruban Kabupaten Madiun No.188.4/01/KPTS/

402.102.110/2023, tanggal 2 Januari 2023 tentang Pejabat Pembuat Komitmen (PPKOM)
Anggaran dan Belanja Daerah Pada RSUD Caruban kabupaten Madiun Tahun 2023 .Dengan Ini
menyatakan dengan sebenarnya telah menerima barang atas pekerjaan Belanja xxxxx pada
RSUD caruban Kabupaten Madiun, yang dipesan dari :

Nama : xxx
Jabatan : xxx
Alamat : xxx

Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/xxx/402.102.110/2023 tanggal xxxxxxx dengan

jumlah /jenis barang sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang Satuan Keterangan (Sesuai/

Tdk Sesuai)
1 2 3 4 5

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sesungguhnya
untuk dipergunakan sebagai mestinya :

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PT. xxxx Pengguna Anggaran merangkap PPKom

xxxx Drg. FARID AMIRUDIN

jabatan dalam perusahaan NIP. 19680628 200212 1002
 KOP PERUSAHAAN

………………, …………………….

Nomor : xx Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Surat Permohonan Pembayaran RSUD Caruban Kab Madiun
Di
Tempat

Dengan Hormat,Sehubungan dengan pengadaan belanja xxxx Sumber dana

BLUD pada RSUD Caruban Kabupaten Madiun, yang telah selesai dilakukan
pemeriksaan dan serah terima barang/hasil pekerjaan yang dinyatakan selesai 100%,
maka dengan ini kami mengajukan pembayaran sebesar Rp xxx(nominal ditulis huruf)
Sehubungan dengan hal tersebut ,pembayaran prestasi pekerjaan tersebut mohon dapat
ditransfer ke rekening kami pada :

Nama Sesuai Buku Rekening : xxx

Nomor Rekening : xxx
Nama Bank : xxx
Alamat Bank : xxx (terlampir)

Demikian Surat Permohonan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Nama Perusahaan

Materai
Rp 10.000

xxxx
Jabatan di perusahaan
 KOP PERUSAHAAN

…….. , …………………
Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Panitia Pengadaan Barang & Jasa
Perihal : Selisih Harga E-Purchasing RSUD caruban
Jl. A.Yani Km. 2 Caruban Madiun

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan selisih harga terkait Surat Pesanan No. 027 /
xxxx / 402.102.110 / 2023, tanggal ……….. , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : xxxx
Jabatan : xxxxx
Nama Perusahaan : xxxx
NPWP : xxx
Alamat : xxx

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas
menyampaikan selisih harga e-purcasing dengan harga faktur asli pengadaan lang-
sung xxxx di RSUD Caruban Tahun Anggaran 2023 setelah mempelajari dan
memahami selisih harga tersebut , adapun selisih harga sebesar Rp.xxx ( Nominal
ditulis huruf).Selisih tersebut dikarenakan aplikasi system atau pembulatan dan
akan menjadi tanggung jawab PT xxxx dengan rincian sebagai berikut :
Nilai E -
No Tanggal Faktur Nilai Faktur Selisih
Purcahing
1
2
dst
Jumlah

Sehingga pembayaran yang akan dibayarkan ke PT xxx sesuai dengan harga

e-purcahing sebesar Rp xxxx( nominal ditulis huruf)

Demikian pemberitahuan selisih harga kami, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,
Nama Perusahaan

xxxx
Jabatan di perusahaan