DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)9088087
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com
KWITANSI
Rekening : 1.02.02.2.01.16.5.1.02.01.01.0037
Terbilang #Tiga Juta Delapan Ratus Empat Belas Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat
: Rupiah #
Untuk pembayaran : Belanja obat-obatan di RSU Payangan pada tanggal 2 Juli 2021 sesuai
dengan order dan perincian terlampir.
Payangan,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
RSU Payangan PT. Bina San Prima
dr. Made Udayana,S.Ked dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si
NIP. 198203312008031001 NIP. 19801031 200903 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)9088087
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com
DPP Rp 3,467,940
Jumlah Rp 3,814,734
TERBILANG : #Tiga Juta Delapan Ratus Empat Belas Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Rupiah #
d) mengganti barang setelah Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melakukan pemeriksaan barang dan menemukan
bahwa:
barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada Surat Perintah
d.1 Kerja
d.2 barang rusak akibat cacat produksi.
d.3 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
d.4 barang yang diterima memiliki kadaluarsa kurang dari 1 tahun.
6. Harga
a. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang
tercantum pada Surat Perintah Kerja ini
b. Harga Surat Perintah Kerja telah memperhitungkan keuntungan, pajak, dan biaya pengiriman
PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)9088087
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com
7. Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan Surat
Perintah Kerja
10. Pembayaran
a. Pembayaran melalui Transfer Bank yang telah disepakati kedua belah pihak
b. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melakukan proses pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya 210
(dua ratus sepuluh) hari kerja setelah PPK menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.
11. Sanksi
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila :
Melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak dikenakan sanksi administratif tertulis
berupa peringatan tertulis;
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama.
Untuk dan atas nama RSU Payangan PT. Bina San Prima
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bersama ini, mohon dikirimkan barang berupa belanja obat-obatan untuk mendukung sub kegiatan pengadaan
obat,vaksin di RSU Payangan Tahun 2021 dengan perincian sebagai berikut :
DPP Rp 3,467,940
PPN Rp 346,794
TOTAL Rp 3,814,734
Terbilang: #Tiga Juta Delapan Ratus Empat Belas Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Rupiah #
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Sub Kegiatan pengadaan obat,vaksin pada RSU Payangan yaitu, Pekerjaan Belanja obat-
obatan sesuai Surat Pesanan (SP) :
Nomor : 027/6609/VI/2/RSP/2021
Tanggal : 24 Juni 2021
Maka dengan ini kami sampaikan bahwa pekerjaan tersebut telah kami realisasikan 100% (seratus persen),
untuk itu kami mohon agar dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.
I Wayan Muliana
Salesman
PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)9088087
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com
Pada hari ini Jumat, tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nomor : 027/6609/VI/2/RSP/2021
Tanggal : 24 Juni 2021
dan menilai bahwa hasil pekerjaan dimaksud sudah sesuai dengan macam, jenis, spesifikasi, jumlah
dan waktu yang ditentukan dalam Surat Pesanan;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik dan cukup
hasil pekerjaan Belanja obat-obatan sebagaimana daftar barang terlampir.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban terhadap pemenuhan garansi resmi pabrikan dan layanan purna jual
yang terhitung sejak tanggal Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DPP Rp 3,467,940
PPN Rp 346,794
TOTAL Rp 3,814,734
#Tiga Juta Delapan Ratus Empat Belas Ribu Tujuh Ratus Tiga
Terbilang :
Puluh Empat Rupiah #
Pada hari ini Jumat, tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I Nama : dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen/PPK
Alamat : Jl. Giri Kesuma, Payangan, Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : I Wayan Suarnata, SST
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada RSU Payangan
Alamat : Jl. Giri Kesuma, Payangan, Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
DPP Rp 3,467,940
PPN Rp 346,794
TOTAL Rp 3,814,734
Terbilang: #Tiga Juta Delapan Ratus Empat Belas Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat
Rupiah #
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
I Wayan Suarnata, SST dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si
NIP. 19740309 199703 1 002 NIP. 19801031 200903 1 003