PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
jUPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN PAMEKASAN 69362
No Telp (0324) 6122343 email : pkm.palengaan@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor: 027/136/432.302.6/2022

BELANJA OBAT-OBATAN PELAYANAN BLUD PUSKESMAS PALENGAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARWO EDY WIBOWO, S.Kep.,Ns.MM
Jabatan : Kepala Puskesmas PALENGAAN
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
Alamat : Jl. Raya Palengaan
Dalam hal ini mewakili Kuasa Penguna Anggaran (KPA) selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas PALENGAAN
pada SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;
bersama ini memerintahkan:
Nama : PT. GELORA GEMPITA FARMA
Alamat : Jl. Raya Wisma Tropodo Blok Y 12A Tropodo-Waru, Sidoarjo
yang dalam hal ini diwakili oleh: Suyanto Subagio
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
Total
No Nama Barang Qty Satuan Harga
Harga
Kloramphenicol tetes
1 200 Botol 8.600 1.720.000
telinga
2 Loperamid 2mg 10.000 Tablet 178 1.780.000
3 Dexametason 0,5mg 10.000 Tablet 160 1.600.000
4 Demacolin 10.000 Tablet 475 4.750.000
TOTAL 9.850.000
 2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat
Pesanan;
3. Waktu penyelesaian: selama 35 (Tiga Puluh Lima) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 14 Juli 2022;
4. Alamat pengiriman barang :
Puskesmas Palengaan Kab. Pamekasan. Jl. Raya Palengaan, Kecamatan
Palengaan, Pamekasan. (Kontak Person: Eva widianti, HP: 087750433724)
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Pelaksana
Pekerjaan akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari Nilai Surat Pesanan sebelum PPN.

Pamekasan, 10 Juni 2022

Mengetahui

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PT. GELORA GEMPITA FARMA

SARWO EDY WIBOWO S.Kep.,Ns.MM SUYANTO SUBAGIO

NIP. 19690306 199103 1 009 DIREKTUR