PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CADASARI
Jl. Raya Serang KM .05 Cadasari e-mail : puskesmas.cadasari@gmail.com
No HP. 0813-9438-3437

SURAT PESANAN (SP) OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor : 2076/PKM.CDS/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khamdan Pramana, S.ST., M.Kes.
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas DTP Munjul
Alamat : JL. Raya Kota Dukuh KM.01 Ds Pasanggrahan Kec.Munjul Kab.Pandeglang

Dalam rangka memenuhi kebutuhan pengadaan barang di puskesmas Cadasari dan

Berdasarkan Surat Permohonan Ini, dengan ini kami memesan kepada:
Nama : PT. Tiara Kencana
Jabatan : -
Alamat : Jl. Raya Pasar Minggu KM.18 No.17 Jakarta Selatan 12510
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
A. Rincian Barang :

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KET
SATUAN TOTAL
Chlorpromazine
1 Box @100 tab Rp22.728 Rp113.640
100mg
5
2 Hexymer Box @100 tab Rp38.500 Rp385.000
10
3 Lodomer 2mg Box @100 tab Rp109.200 Rp546.000
5
Rp1.044.64
SUB TOTAL 0

PPN 11% Rp114.910

Rp1.159.55
TOTAL 0

Terbilang : Satu juta seratus lima puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah,
termasuk pajak-pajak, dan biaya-biaya lainnya.
1. Waktu penyelesaian selama 10 (Sepuluh Hari ) hari kalendar/bulan/tahun dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal; 22 Agustus 2022
2. Alamat pengiriman barang adalah Puskesmas Munjul;

Pandeglang, 12 Agustus 2022

Direktur Pimpinan BLUD

PT. Tiara Kencana UPT Puskesmas Cadasari

Dr. H.R Daeng Suganjar

( ) NIP. 19660729.199803.1.004