SP 1959 Lilin, Mangkok, Nampan, Sendok, DKK PT. Ultima Rupa 16 Agustus 2023

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH
Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340
rsucempakaputih@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 10510
SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

Nomor : 1959/PPBJ/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023
Kepada,
Yth. Direktur PT. Ultima Rupa Kreasi

Jl. Anggrek 6 Blok A4 No. 5
Jurangmangu Barat Pondok Aren Tangerang Selatan
di
Tangerang
Sehubungan dengan kegiatan 1.02.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD pekerjaan Belanja Barang
dan Jasa BLUD, dengan ini kami mengajukan permintaan pembelian langsung kepada Saudara untuk dapat
dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut :
KUANTITAS Jumlah Harga

No. Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Harga Satuan (Rp)
Vol.1 Vol.2 Satuan (Rp)
1 Lilin aroma terapi 3 - Pcs 20.000 60.000
Mangkok Keramik motif Gold, 4
2 - Set 255.000 1.020.000
ukuran 18 cm , 1 Set=6 pcs
Nampan Hexagonal gold mirror, 2
3 - Pcs 315.000 630.000
Ukuran Besar
Nampan Gagang Crystal, Ukuran 2
4 - Pcs 385.000 770.000
Sedang
Piring Makan ceper Keramik motif 4
5 - Set 325.000 1.300.000
Gold, Uk: 27 cm, 1 set=6 pcs
Sendok dan Garpu Besar, 1 set = 1
6 - Set 263.000 263.000
2 lusin
7 Sendok Tea, 1 set = 6 pcs 4 - Set 57.000 228.000
8 Set Pisau Dapur 1 - Set 55.000 55.000
9 Taplak Meja Dapur bahan Katun 3 - Pcs 60.000 180.000
Tea set Goldline isi 6 cangkir dan 6
10 - Set 250.000 1.500.000
6 piring tatak
Tempat Aqua Stainless, warna 4
11 - Pcs 350.000 1.400.000
gold
12 Tempat Permen Kaca 4 - Pcs 195.000 780.000
13 Tempat sendal 4 susun 1 - Pcs 65.000 65.000
14 Tempat Tissu Kaca, kaca gold 4 - Pcs 155.000 620.000
Termos Kopi/teh Listrik, Bahan 2
15 - Pcs 1.315.000 2.630.000
Steinless
Toples Makanan Ringan, bahan 1
16 - Set 385.000 385.000
kaca
Troley Makanan Kecil, Bahan 1
17 - Pcs 4.375.000 4.375.000
Steinless
18 Vas Bunga Meja, Gold Crystal 4 - Pcs 235.000 940.000
Jumlah sebelum PPN Rp 17.201.000
PPN 11% Rp -
Total penawaran Rp 17.201.000
Dengan ketentuan :
1. Rincian Barang/ Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang telah disepakati,
ditetapkan sebesar Rp 17.201.000,-
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA RSUD Cempaka Putih Tahun Anggaran 2023
Kode Rekening 5.1.02.99.99.9999
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 10 hari kalender, dimulai tanggal 16 Agustus 2023, pekerjaan
harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 25 Agustus 2023, dikirimkan ke alamat Jl.
Rawasari Selatan No. 1 Jakarta Pusat
5. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan
yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup.
Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, 16 Agustus 2023

Pejabat Pengadaan
Listya Kinanti Pinasthika, SKM

NIP. 199404182020122024
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 1558/BAHP/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

NIP : 198804012014032006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Rawasari Selatan No. 1 Jakarta Pusat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Budi Santoso

Jabatan : Direktur PT. Ultima Rupa Kreasi
Alamat : Jl. Anggrek 6 Blok A4 No. 5, Jurangmangu Barat Pondok Aren Tangerang Selatan
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 1959/PPBJ/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 tanggal 16 Agustus

2023, maka dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan Belanja Barang dan
Jasa BLUD oleh PT. Ultima Rupa Kreasi sesuai dengan ketentuan dalam surat permintaan pembelian.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. Ultima Rupa Kreasi, Pejabat Pembuat Komitmen
Budi Santoso dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

Direktur NIP. 198804012014032006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 1558/BAST/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023

NIP : 198804012014032006

Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 1959/PPBJ/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 tanggal 16 Agustus

2023, maka dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan Belanja Barang dan Jasa
BLUD oleh PT. Ultima Rupa Kreasi sesuai dengan ketentuan dalam surat Permintaan pembelian.
Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA, melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PT. Ultima Rupa Kreasi, Pejabat Pembuat Komitmen
Budi Santoso dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

Direktur NIP. 198804012014032006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 1558/BAKPA/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023


Berdasarkan :
1. Surat Permintaan Pembelian Nomor 1959/PPBJ/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 tanggal 16 Agustus
2023
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 1558/BAST/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 tanggal
21 Agustus 2023
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan Belanja
Barang dan Jasa BLUD mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dalam
Kontrak dengan hasil pekerjaan keadaan BAIK.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pejabat Pembuat Komitmen PT. Ultima Rupa Kreasi,
dr. Mira Al- Hafiizah Harahap Budi Santoso

NIP. 198804012014032006 Direktur
Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH

NIP. 197608152006042041
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Direktur RSUD Cempaka Putih selaku KPA

Dari : Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan selaku PPTK
Tanggal : 15 Agustus 2023
Nomor : 1498/PPTK/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang/Jasa Tahun 2023
Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan RSUD Cempaka Putih

Untuk Pelaksanaan :
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Kegiatan : 1.02.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Pagu Anggaran : Rp 17.201.000,-
DPA SKPD/UKPD : 063/DPA/2023
Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
Tahun Anggaran : 2023
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/Jasa sebagai berikut :
No Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Kuantitas Satuan
1 Lilin aroma terapi 3 Pcs
Mangkok Keramik motif Gold, ukuran 18 cm , 1

2 4 Set
Set=6 pcs
3 Nampan Hexagonal gold mirror, Ukuran Besar 2 Pcs
4 Nampan Gagang Crystal, Ukuran Sedang 2 Pcs
Piring Makan ceper Keramik motif Gold, Uk: 27

5 4 Set
cm, 1 set=6 pcs
6 Sendok dan Garpu Besar, 1 set = 2 lusin 1 Set
7 Sendok Tea, 1 set = 6 pcs 4 Set
8 Set Pisau Dapur 1 Set
9 Taplak Meja Dapur bahan Katun 3 Pcs
10 Tea set Goldline isi 6 cangkir dan 6 piring tatak 6 Set
11 Tempat Aqua Stainless, warna gold 4 Pcs
12 Tempat Permen Kaca 4 Pcs

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
13 Tempat sendal 4 susun 1 Pcs
14 Tempat Tissu Kaca, kaca gold 4 Pcs
15 Termos Kopi/teh Listrik, Bahan Steinless 2 Pcs
16 Toples Makanan Ringan, bahan kaca 1 Set
17 Troley Makanan Kecil, Bahan Steinless 1 Pcs
18 Vas Bunga Meja, Gold Crystal 4 Pcs
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
PPTK
dr. Arif Purwiadi

NIP. 197805132011011008
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
Nomor : 1498/KPA/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan di
Barang/ Jasa Jakarta
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan nomor
1498/PPTK/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 tanggal 15 Agustus 2023, perihal sebagaimana tersebut di atas,
bersama ini kami minta saudara segera melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Kegiatan : 1.02.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Pagu Anggaran : Rp 17.201.000,-
DPA SKPD/UKPD : 063/DPA/2023
Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
Tahun Anggaran : 2023
Adapun kebutuhan barang/jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut:
No Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Kuantitas Satuan
1 Lilin aroma terapi 3 Pcs
Mangkok Keramik motif Gold, ukuran 18 cm , 1

2 4 Set
Set=6 pcs
3 Nampan Hexagonal gold mirror, Ukuran Besar 2 Pcs
4 Nampan Gagang Crystal, Ukuran Sedang 2 Pcs
Piring Makan ceper Keramik motif Gold, Uk: 27

5 4 Set
cm, 1 set=6 pcs
6 Sendok dan Garpu Besar, 1 set = 2 lusin 1 Set
7 Sendok Tea, 1 set = 6 pcs 4 Set
8 Set Pisau Dapur 1 Set
9 Taplak Meja Dapur bahan Katun 3 Pcs
10 Tea set Goldline isi 6 cangkir dan 6 piring tatak 6 Set
11 Tempat Aqua Stainless, warna gold 4 Pcs

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
12 Tempat Permen Kaca 4 Pcs
13 Tempat sendal 4 susun 1 Pcs
14 Tempat Tissu Kaca, kaca gold 4 Pcs
15 Termos Kopi/teh Listrik, Bahan Steinless 2 Pcs
16 Toples Makanan Ringan, bahan kaca 1 Set
17 Troley Makanan Kecil, Bahan Steinless 1 Pcs
18 Vas Bunga Meja, Gold Crystal 4 Pcs
DIREKTUR RSUD CEMPAKA PUTIH

SELAKU KPA
dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH

NIP. 197608152006042041
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
Nomor : 1959/PPK/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 lembar Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Proses Pelaksanaan di
Pengadaan Langsung Jakarta
Barang / Jasa
Sehubungan dengan Surat Keputusan Pengguna Anggaran nomor 1498/KPA/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023

tanggal 15 Agustus 2023 perihal Pengadaan Barang/Jasa, maka dengan ini kami minta Saudara segera
melaksanakan proses Pengadaan Langsung Barang/ Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku, untuk pelaksanaan:
1. Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

2. Kegiatan : 1.02.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
3. Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD
4. Pagu Anggaran : Rp 17.201.000,-
5. DPA SKPD/UKPD : 063/DPA/2023
6. Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
7. Tahun Anggaran : 2023
Sebagaimana dasar pelaksaan, berikut terlampir Spesifikasi Teknis
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

NIP. 198804012014032006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
SPESIFIKASI
KEGIATAN : 1.02.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD

PEKERJAAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD
TAHUN ANGGARAN : 2023
LOKASI : RSUD Cempaka Putih
KUANTITAS Jumlah Harga

No. Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Harga Satuan (Rp)
Vol.1 Vol.2 Satuan (Rp)
1 Lilin aroma terapi 3 - Pcs 20.000 60.000
Mangkok Keramik motif Gold, 4
2 - Set 255.000 1.020.000
ukuran 18 cm , 1 Set=6 pcs
Nampan Hexagonal gold mirror, 2
3 - Pcs 315.000 630.000
Ukuran Besar
Nampan Gagang Crystal, Ukuran 2
4 - Pcs 385.000 770.000
Sedang
Piring Makan ceper Keramik motif 4
5 - Set 325.000 1.300.000
Gold, Uk: 27 cm, 1 set=6 pcs
Sendok dan Garpu Besar, 1 set = 1
6 - Set 263.000 263.000
2 lusin
7 Sendok Tea, 1 set = 6 pcs 4 - Set 57.000 228.000
8 Set Pisau Dapur 1 - Set 55.000 55.000
9 Taplak Meja Dapur bahan Katun 3 - Pcs 60.000 180.000
Tea set Goldline isi 6 cangkir dan 6
10 - Set 250.000 1.500.000
6 piring tatak
Tempat Aqua Stainless, warna 4
11 - Pcs 350.000 1.400.000
gold
12 Tempat Permen Kaca 4 - Pcs 195.000 780.000
13 Tempat sendal 4 susun 1 - Pcs 65.000 65.000
14 Tempat Tissu Kaca, kaca gold 4 - Pcs 155.000 620.000
Termos Kopi/teh Listrik, Bahan 2
15 - Pcs 1.315.000 2.630.000
Steinless
Toples Makanan Ringan, bahan 1
16 - Set 385.000 385.000
kaca
Troley Makanan Kecil, Bahan 1
17 - Pcs 4.375.000 4.375.000
Steinless
18 Vas Bunga Meja, Gold Crystal 4 - Pcs 235.000 940.000
Jumlah sebelum PPN Rp 17.201.000
PPN 11% Rp -
Total penawaran Rp 17.201.000
Terbilang : Enam Juta Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Empat Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10510
dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

NIP. 198804012014032006

SP 1959 Lilin, Mangkok, Nampan, Sendok, DKK PT. Ultima Rupa 16 Agustus 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SP 1959 Lilin, Mangkok, Nampan, Sendok, DKK PT. Ultima Rupa 16 Agustus 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

Yth. Direktur PT. Ultima Rupa Kreasi

KUANTITAS Jumlah Harga

Jakarta, 16 Agustus 2023

Listya Kinanti Pinasthika, SKM

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

1. Nama : dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

2. Nama : Budi Santoso

Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 1959/PPBJ/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 tanggal 16 Agustus

Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

Budi Santoso dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

2. Nama : Budi Santoso

Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 1959/PPBJ/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 tanggal 16 Agustus

Sebagai tindak lanjut, maka:

Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

Budi Santoso dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

1. Nama : Budi Santoso

2. Nama : dr. Mira Al- Hafiizah Harahap

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. Mira Al- Hafiizah Harahap Budi Santoso

dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH

Kepada : Yth. Direktur RSUD Cempaka Putih selaku KPA

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan RSUD Cempaka Putih

Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/Jasa sebagai berikut :

No Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Kuantitas Satuan

1 Lilin aroma terapi 3 Pcs

Mangkok Keramik motif Gold, ukuran 18 cm , 1

3 Nampan Hexagonal gold mirror, Ukuran Besar 2 Pcs

4 Nampan Gagang Crystal, Ukuran Sedang 2 Pcs

Piring Makan ceper Keramik motif Gold, Uk: 27

6 Sendok dan Garpu Besar, 1 set = 2 lusin 1 Set

7 Sendok Tea, 1 set = 6 pcs 4 Set

8 Set Pisau Dapur 1 Set

9 Taplak Meja Dapur bahan Katun 3 Pcs

10 Tea set Goldline isi 6 cangkir dan 6 piring tatak 6 Set

11 Tempat Aqua Stainless, warna gold 4 Pcs

12 Tempat Permen Kaca 4 Pcs

13 Tempat sendal 4 susun 1 Pcs

14 Tempat Tissu Kaca, kaca gold 4 Pcs

15 Termos Kopi/teh Listrik, Bahan Steinless 2 Pcs

16 Toples Makanan Ringan, bahan kaca 1 Set

17 Troley Makanan Kecil, Bahan Steinless 1 Pcs

18 Vas Bunga Meja, Gold Crystal 4 Pcs

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

dr. Arif Purwiadi

Jakarta, 15 Agustus 2023

Nomor : 1498/KPA/BLUD/RSUD-CP/VIII/2023 Kepada :

Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Adapun kebutuhan barang/jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut:

No Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Kuantitas Satuan

1 Lilin aroma terapi 3 Pcs

Mangkok Keramik motif Gold, ukuran 18 cm , 1

3 Nampan Hexagonal gold mirror, Ukuran Besar 2 Pcs

4 Nampan Gagang Crystal, Ukuran Sedang 2 Pcs

Piring Makan ceper Keramik motif Gold, Uk: 27

6 Sendok dan Garpu Besar, 1 set = 2 lusin 1 Set

7 Sendok Tea, 1 set = 6 pcs 4 Set

8 Set Pisau Dapur 1 Set