PEMERINTAH KOTA BANJAR

DESA JAJAWAR
KECAMATAN BANJAR
Jln.Wirasantana No.66 Banjar Telp (0265) 273 2941 Kode Pos 46313

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027/ / TPK.Ds

Paket Pekerjaan: PengadaanBarang Matrial Bangunan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : TATANG
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Jln. Wirasantana No.66 Desa Jajawar
selanjutnya disebut sebagai Tim Pengelola Kegiatan;

Bersama ini memerintahkan:

2. Nama : H.ADE
Jabatan : Suplier
Alamat : Perum Balokang Permai
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

JUMLAH HARGA
NO JENIS BARANG SATUAN Jumlah (Rp)
SATUAN SATUAN (Rp)
1 Semen @.50 Kg zak 57 65.000 3.705.000
2 Kapur karung 10 15.000 150.000
3 Paku 4" Kg 4 13.000 52.000
4 Paku 7" Kg 10 13.000 130.000
5 Paku 5" Kg 3 13.000 32.500
6 Paku 10" Kg 9 13.000 110.500
7 Cat tembok galon 25 Kg gl 1 185.000 185.000
8 Cat tembok 5 Kg gl 3 50.000 150.000
9 Cat Kayu 1 Kg klg 7 50.000 350.000
10 Tiner botol btl 3 5.000 15.000
11 Kwas 4" bh 3 10.000 30.000
12 Kalcium karung 5 15.000 75.000
13 GRC /Calciboard Lembar 16 58.000 928.000
14 Glass Box Dus 2 115.000 230.000
15 Asbes 2,40 x 0,80 m Lembar 7 45.000 315.000
16 Paku Asbes Kg 1 4.000 4.000
17 Paku GRC Dus 1 20.000 20.000
18 Kaca polos 3 mm 0,39 x 1,40 m Lembar 2 10.500 21.001
19 Kaca polos 3 mm 0,39 x 1,25 m Lembar 2 9.375 18.751
20 Kaca polos 3 mm 0,40 x 1,30 m Lembar 1 9.750 9.750
21 Bilik bambu ( 2 x 2,5 m ) Lembar 2 37.500 75.000

2. Tanggal barang diterima paling lambat : 30 Mei 2014 ;

3. Spesifikasi barang dan syarat-syarat : ..............................................

4. Syarat-syarat pengadaan : Barang harus sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
tercantum dalam Surat Permintaan;
 5. Alamat pengiriman barang :
1. Herlambang ( Dusun Jajawar kulon RT.04 RW.01 Desa Jajawar)
2. Agus ( Dusun Jajawar kulon RT.04 RW.01 Desa Jajawar)
3. Darno ( Dusun Jajawar wetan RT.07 RW.02 Desa Jajawar)
4. Martini ( Dusun Jajawar wetan RT.09 RW.02 Desa Jajawar)
5. Sudirman ( Dusun Karangpucung wetan RT.11 RW.03 Desa Jajawar)
6. Yayan ( Dusun Karangpucung wetan RT.12 RW.03 Desa Jajawar)
7. Dedah Lasi ( Dusun Karangpucung kulon RT.14 RW.04 Desa Jajawar)
8. Daswa ( Dusun Karangpucung kulon RT.16 RW.04 Desa Jajawar)
9. Nana ( Dusun Balokang fatrol RT.20 RW.05 Desa Jajawar)
10. Armilah ( Dusun Balokang fatrol RT.20 RW.05 Desa Jajawar)
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN.

Banjar, 27 Mei 2014

Tim Pelaksana Kegiatan Barang dan Jasa
Desa Jajawar

TATANG

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
“ PEMERINTAH DESA JAJAWAR ”
KEPALA DESA

SAMSUDIN, S.Pd.I
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : TATANG
 Jabatan : Ketua TPK Barang dan Jasa
 Bertindak untuk dan atas nama : Desa Jajawar.
 Alamat : Jl.Wirasantana No.66 Desa Jasjawar
Dalam rangka Pengadaan Barang/material bangunan pada Program Perbaikan sarana
lingkungan dan pemukiman Desa Jajawar Kota Banjar dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kantor Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kota Banjar
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Banjar, 28 Mei 2014 2014

KETUA TPK

TATANG