Form 3- ambulance

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE
NAMA PUSKESMAS/KLINIK : MUARA TIGA
BULAN/TAHUN PELAYANAN : OKTOBER 2017

JUMLAH
NO TELEPON TINDAKAN FASKES JARAK BIAYA
NAMA NOMOR IDENTITAS /HP YANG DIAGNOSA Jam Jam tiba TUJUAN TEMPUH PER KM TAGIHAN
NO ALAMAT (Rp.)
PENDERITA (NIK/KARTU JKN) DAPAT AKHIR Hari Tanggal dari faskes di faskes PERUJUK (Km) (Rp.)

DIHUBUNGI perujuk tujuan (RS TUJUAN )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=(12X13)
G1 Po Ao + ± 26 - 28 MINGGU +
1 YUSNIDAR 0000980019257 BATEE - KONSTIPASI ± 9 HARI + Susp ILEUS OBSTR JUM'AT 06/10/2017 22:30 23:30 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
UKTIF

PENURUNAN KESADARAN ec
2 SOFYAN 0000204106329 MESJID 085260326768 SABTU 07/10/2017 13:00 14:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
STROKE HEMORAGIC

PENURUNAN KESADARAN ec
3 GAM PUTEH 0000219460994 DESA BLANG RAYA 082386824276 STROKE HEMORAGIC + DM TYPE MINGGU 08/10/2017 09:00 10:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
II

4 SALBIAH 220694499 COT - G2 P4 AB0 + ATERM + PTM ec Susp SENIN 09/10/2017 15:30 16:30 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
PANGGUL SEMPIT

5 SURAWATI 0001115547614 KEUPULA 085277395482 MELENA + ANEMIA SENIN 09/10/2017 16:50 17:50 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

NON-INSULIN-DEPENDENT
6 TGK ABUBAKAR ANDID 0001115684638 COT 08116830187 RABU 11/10/2017 11:30 12:30 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
DIABETES MELITUS WITHOUT CO

7 M ALI ARSYAD 0000000576268 BLANG RAYA 085270769776 OPEN FRACDIGITI I (D) RABU 11/10/2017 20:00 21:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

8 MANANI 0000980024815 GLEE CUT 085374960050 DISPEPSIA + MALAISE + VOMITO JUM'AT 13/10/2017 09:00 10:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

STROKE ISKHEMIK + HT + DM
9 SYUKRI TGK KASEM 0001115412996 TGK DILAWEUNG 081377121559 MINGGU 15/10/2017 20:40 21:50 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
TIPE II

DESA TGK G2 P1 AB0 + HAMIL 36 MINGGU +

10 MIFTAHUL JANNAH 0000220648724 085360607027 SENIN 16/10/2017 13:40 13:40 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
DILAWEUNG Susp GAWAT JANIN

TUBERCULOSIS OF
11 IRWANDI TAHER 0000219476406 BLANG RAYA 085297097732 LUNG,CONFIRMEND BY CULTURE JUM'AT 20/10/2017 11:00 12:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
ONLY

12 MARLINA 00002199599741 KEUPULA 082364627121 G1 P0 AB0 + ATERM + PTM MINGGU 22/10/2017 09:00 10:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
(SOLUTIO PLACENTA)

14 MIZATUL ULVA 000021932144 KEUPULA - G1 P0 AB0 + ATERM + GAWAT SENIN 23/10/2017 11:00 12:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
JANIN
 13 NURASIAH 0002216004783 IE MASEN 08526`354004 PTM ( BAYI BESAR) + G2 P1 AB0 SENIN 23/10/2017 20:00 21:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
+ATERM

17 BADRUS SAMAMI 0000219506523 TUHA BIHEU - HEAD INJURY POST KLL SELASA 24/10/2017 17:10 18:10 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

PENURUNAN KESADARAN ec
15 SUMARNI 0000219506477 TUHA BIHEU - SELASA 24/10/2017 19:00 20:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
HEAD INJURY POST KLL

KHOLIK GINJAL ec Susp

16 SYAMSUDDIN YUSUSF 0000219524736 COT 085270494261 SELASA 24/10/2017 21:00 22:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
ERETEROLITIASIS

RETENSI URINE ec Suspect

18 ASNAWI 0000219466956 TGK DILAWEUNG 082267694541 RABU 25/10/2017 17:00 18:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
URETRO LITIASIS PROX

19 JAFARUDDIN 0000219317771 SAGOE 081360641077 KOLIK ABDOMEN + Susp KAMIS 26/10/2017 22:45 23:45 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
NEFROLITIASIS + GASTRITIS

20 DEDI SAPUTRA 0001836449853 TGK DILAWEUNG 085362664739 SCHIZOPRENIA PARANOID JUM'AT 27/10/2017 14:00 15:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

Suspect - DISLOKASIO OS TIBIA

ET FIBULA PRO DETRA - CLOSE
21 AINON MARZIAH 0001115555815 KEUPULA 082277005858 SABTU 28/10/2017 19:00 20:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
TRAETUR OS TIBIA PROXIMAL
DEXTRA

22 ADINUR 0000219856116 COT 082165683510 SCHIZOPRENIA PARANOID SELASA 31/10/2017 14:00 15:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

dSt…

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp 6,171,000

Menyetujui, Muara Tiga, 23 November 2017

Kepala Puskesmas Muara Tiga Pembuat Laporan

Syafruddin,S.Sos Ismaturrahmi, AMKG

Nip.19621231 198703 1 067 Nip. 19880131 200904 2 002
 Form 3- ambulance
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE
NAMA PUSKESMAS/KLINIK : MUARA TIGA
BULAN/TAHUN PELAYANAN : SEPTEMBER 2017

JUMLAH
NO TELEPON TINDAKAN FASKES JARAK BIAYA
NAMA NOMOR IDENTITAS /HP YANG DIAGNOSA Jam Jam tiba TUJUAN TEMPUH PER KM TAGIHAN
NO ALAMAT (Rp.)
PENDERITA (NIK/KARTU JKN) DAPAT AKHIR Hari Tanggal dari faskes di faskes PERUJUK (Km) (Rp.)

DIHUBUNGI perujuk tujuan (RS TUJUAN )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=(12X13)

G1 Po Ao + ATERM + PTM ( HIS

1 RAHMAWATI 0000220383641 DESA IE MASEN 085262293136 MINNGU 03/09/2017 02:00 03:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
TIDAK ADE KUAT)

2 HAMIDAH GAM 0001115143031 DESA SAGOE 082361180955 HHD + GASTRITIS SENIN 04/09/2017 13:00 14:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

3 RAHMATON HASNI 0000219530698 DESA SUKAJAYA 085275237997 Susp DBD + GASTRITIS MINNGU 10/09/2017 19:00 20:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
 HAEMOPTOE + Susp TB PARU
4 FAUZI IBR 0000219326837 DESA TGK DILAWEUNG - JUM'AT 15/09/2017 11:00 12:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
RELAPS

5 GAM MANYAK KAOY 0001115301036 DESA DEYAH 085260630744 DM TIPE II + Susp TB PARU MINNGU 17/09/2017 11:00 12:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
RELAPS

6 WAHAB ABU 0000220184188 DESA SUKAJAYA 085270983989 Susp SEROSIS HEPATIS SENIN 18/09/2017 10:00 11:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

7 SYUKRI 0001115412996 DESA TGK DILAWEUNG - Susp STROKE ISKHEMIK SELASA 19/09/2017 02:00 03:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

8 NURHAYATI 0002251325068 DESA KEUPULA - Susp PERITONISIS SELASA 19/09/2017 08:00 09:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

PARESE TUNGKAI (S) GE STROKE

9 RATNA 0001268667099 DESA SAGOE 085220521148 KAMIS 21/09/2017 22:00 23:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
ISCHEMIC

10 MARINA MAHMUD 0000219329717 DESA SAGOE 085362169115 HEAD INJURY (HEAD INJURY) SELASA 26/09/2017 10:00 11:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

11 JUMMI YANTI 0000203512432 DESA MESJID 085277813989 HIS TAK ADE KUAT + KPD SELASA 26/09/2017 10:30 11:30 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
(KETUBAN PECAH DINI)

12 RUSYIAH 0001115542653 DESA KEUPULA 082366927585 Susp Apendisitis DD: KAMIS 28/09/2017 09:00 10:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
Uretrolitiasis , Nefolitiasis

CARSINOMA MALIGNA E/R

13 MUNITA 0000219768658 DESA GLEE CUT 081360175054 SABTU 30/09/2017 12:00 13:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
GLUTEUS (D)

dSt…

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp 3,646,500

Menyetujui, Muara Tiga, 11 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Muara Tiga Pembuat Laporan

Syafruddin,S.Sos Ismaturrahmi, AMKG

Nip.19621231 198703 1 067 Nip. 19880131 200904 2 002