PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jln. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp / Fax ( 0485 ) 21785 Sengkang
Email: rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA
Nomor : 001 / K3RS / VII / 2017

Pada hari ini Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : KUSNI ARIFIN, S.KM

NIP : 19811224 201001 1 006
Jabatan : Kepala Unit K3 RSUD Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo

Telah menerima limbah sampah medis (B3) milik Unit Transfusi darah PMI Cabang Wajo untuk
penampungan dan pengelolaan sesuai surat perjanjian kerjasama No. 19 / UTD.C.Wajo / II / 2017. Daftar
barang /limbah Medis (B3) sebagai berikut :

No Nama Barang/Limbah Satuan Jumlah

.
1. Limbah Medis (B3) Kilogram 77

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 23 Juli 2017

Yang Menyerahkan Yang menerima

UTD PMI Kab. Wajo Kepala Unit K3 RS

( ……………………… ) KUSNI ARIFIN, S.KM

NIP. 19811224 201001 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jln. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp / Fax ( 0485 ) 21785 Sengkang
Email: rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

NOTA / FAKTUR
Nomor : 001 / K3RS / VII / 2017

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

77 Kg Limbah Medis (B3) Rp. 40.0000 Rp. 3.080.000,-

Jumlah Rp Rp. 3.080.000,-

Sengkang, 23 Juli 2017

Kepala Unit K3 RS

KUSNI ARIFIN, S.KM

NIP.19811224 201001 1 006
Keterangan.:
Pembayaran di transfer ke No rekening :
Bank BRI No. 177-01000001-30-3
Atas Nama : RSUD Lamaddukkelleng Kab Wajo.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jln. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp / Fax ( 0485 ) 21785 Sengkang
Email: rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA
Nomor : 002 / K3RS / I / 2018

Pada hari ini Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas , yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : KUSNI ARIFIN, S.KM

NIP : 19811224 201001 1 006
Jabatan : Kepala Unit K3 RSUD Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo

Telah menerima limbah sampah medis (B3) milik Unit Transfusi darah PMI Cabang Wajo untuk
penampungan dan pengelolaan sesuai surat perjanjian kerjasama No. 19 / UTD.C.Wajo / II / 2017. Daftar
barang /limbah Medis (B3) sebagai berikut :

No Nama Barang/Limbah Satuan Jumlah

.
1. Limbah Medis (B3) Kilogram 129 kg

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 18 Januari 2018

Yang Menyerahkan Yang menerima

UTD PMI Kab. Wajo Kepala Unit K3 RS

( ……………………… ) KUSNI ARIFIN, S.KM

NIP. 19811224 201001 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jln. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp / Fax ( 0485 ) 21785 Sengkang
Email: rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

NOTA / FAKTUR
Nomor : 002 / K3RS / I / 2018

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

129 Kg Limbah Medis (B3) Rp. 40.0000 Rp. 5.160.000,-

Jumlah Rp Rp. 5.160.000,-

Sengkang, 18 Januari 2018

Kepala Unit K3 RS

KUSNI ARIFIN, S.KM

NIP.19811224 201001 1 006
Keterangan.:
Pembayaran di transfer ke No rekening :
Bank BRI No. 177-01000001-30-3
Atas Nama : RSUD Lamaddukkelleng Kab Wajo.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jln. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp / Fax ( 0485 ) 21785 Sengkang
Email: rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA
Nomor : 003 / K3RS / III / 2018

Pada hari ini Tanggal ……….…………… Bulan ……..……. Tahun ……………………, yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama :
Perusahaan :
Alamat :

Telah menerima limbah sampah medis (B3) milik RSUD Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo untuk
pengelolaan sesuai surat perjanjian kerjasama No. 005 / I / RSUD / 2016. Daftar barang / limbah medis (B3)
sebagai berikut :

No Nama Barang / Limbah Satuan Jumlah

.
1.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang,

Yang Menyerahkan, Yang menerima,

Kepala Unit K3 RS PT.Bintangmas Cahaya Internasional

KUSNI ARIFIN, S.KM NOPRIYANTO

NIP. 19811224 201001 1 006

Mengetahui,
BLHD Kabupaten Wajo

NIP.