STANDAR

NO MFK ITEM CHECK KETERANGAN

Daftar peraturan peundang-
1 MFK 1 undangan terkait MFK dan bukti
lampirannya
IMB, operasional RS, SLF, IPAL, genset,
Daftar perijinan RS yang masih radiologi, instalasi kebakaran,
2
berlaku kelistrikan, incinerator, TPS B3, lift,
instalasi petir, lingkungan
Rekapitulasi hasil
kunjungan/inspeksi/pemeriksaan Misal : kunjungan dari
3
dari pemerintah/dari instansi dinkes/Disnaker
lainnya
Misal : ada temuan terkait sertifkasi
Bukti tindak lanjut dari hasil
4 genset, maka itu harus sudah
kunjungan instansi tsb
ditindaklanjuti
5
6 MFK 2 Program MFK Bisa dipisah atau digabung
Panduan Peninjauan dan
7 Panduan
Pembaharuan Program MFK
Panduan Kepatuhan tenant
8 Panduan
Terhadap Program MFK
9 Bukti program masih berlaku SK program MFK
Laporan pelaksanaan program, bisa
10 Bukti Pelaksanaan program satu bulan/3bulan/6 bulan. Sesuai
panduan)
Notulen hasil meeting saat
melakukan peninjauan dan
11 Bukti Review Program MFK pembaharuan program
Bukti program yang sudah ditinjaun
dan diperbaharui
Siapkan Form kepatuhan tenant
12 Bukti Audit MFK ke Tenant
(include SPOnya)
Laporan hasil audit tenant
13 Bukti pelaksanaan audit ke tenant
(dimasukkan ke laporan MFK)
14
SK dan Pedoman Pengorganisasian
15 MFK 3 SK Penetapan Pengawas MFK
Tim Pengawas MFK
16 Program Pengawasann MFK Program
Pengawas MFK harus punya sertifikat
17 Bukti sertifikat manajemen resiko
manajemen resiko
Laporan Pengawasan MFK setiap 3
18 Laporan
bulan
19
Panduan keselamatan dan
20 MFK 4 Panduan
keamanan fasilitas dan lingkungan
Program keselamatan dan
21 program
keamanan fasilitas dan lingkungan
Pedoman pengorganisasi tim
22 pengelola keselamatan dan Pdoman pengorganisasi
keamanan
Siapkan SK penetapan area beresiko
23 Bukti fadtar area beresiko RS di RS atau bisa melampirkan area
beresiko yang tertera di Lampiran
Siapkan risk register terkait
24 Risk register
keselamatan dan keamanan
Bukti identitas tamu/keluarga Siapkan dokumen berisi foto kartu
25
pasien/staf identitas yang ada di RS
Formulir pemeriksaan fasilitas
26 Form Cekslist Pemeriksaan fasilitas
(fasilitas ruangan, ac, dll)
Jadwal bulanan/tahunan pemeriksaan
27 Jadwal pemeriksaan fasilitas
fasilitas secara berkala
Laporan pemeriksaan fasilitas (bisa
28 Bukti pelaksanaan fasilitas digabung dengan laporan program
pengelolaan utilitas)
29 Denah CCTV di RS File denah CCTV
30
31 MFK 4.1 Panduan PCRA panduan
32 Bukti pelaksanaan PCRA Berikan PCRA salah satu renovasi
33 Bukti tindak lanjut PCRA Siapkan Laporan PCRA
Siapkan form audit kontraktor saat
34 Audit kontraktor
renovasi
35 Audit kontraktor Siapkan laporan hasil audit
36
Tunjukan Anggaran RS yang berisi
37 MFK 4.2 Anggaran RS
pelaksanaan PCRA
38
Panduan Pengelolaan B3 dan
39 MFK 5 Panduan
Limbahnya
40 Bukti Inventaris B3 Siapkan dokumen yang berisi tentang
 Daftar B3 dan limbah, jenis, lokasi dan
jumlahnya
Kontrak terkait penyediaan MSDS
41
oleh supplier
Siapkan MSDS B3 di setiap tempat
42 MSDS
yang memiliki B3
Siapkan laporan insiden tumpahan B3
43 Laporan Insiden tumpahan B3
yang pernah terjadi
44 Laporan analisanya Siapkan laporan analisanya
Izin penggunaan bahan radioaktif,
izin IPAl, izi TPS B3, kontrak dengan
45 Siapkan odkumen izin tersebut
vendor B3, izin vendor pengolah B3,
izin transporter B3
46
47 MFK 5.1 Izin TPS B3 Izin
48 Izin IPAL izin
Izin pengolahan dan transporter
49 Izin
vendor B3
50
51 MFK 6 Panduan manajemen disaster panduan
52 HVA Siapkan HVA dan laporan nya
53 HSI Siapkan HSI dan laporannya
Undangan rapat, Materi rapat HSI,
54 Bukti pelaksanaan HSI
Absensi, Notulen, Dokumentasi
55 Bukti denah ruang dekontaminasi Siapkan denah ruang dekontaminasi
56
57 MFK 6.1 Bukti simulasi bencana Laporan kegiatan simulasi
Bukti pelaksanaan diskusi saat Notulen diskusi dan dokumentasi
58
simulasi (lampiran laporan kegiatan simulasi)
59 Bukti daftar peserta Daftar Hadir
60
61 MFK 7 Panudan proteksi kebakaran panduan
62 Bukti FSRA Siapkan FSRA dan laporan analisanya
Siapkan dokumen hasil tindak lanjut
63 Bukti tindak lanjut FSRA
FSRA
64
Undangan pelatiha, materi pelatihan,
Bukti pelaksanaan pelatihan absensi pelatihan, notulen pelatihan,
65 MFK 7.1
kebakaran laporan pelatyihan dan dokumentasi
pelatihan
66 Bukti pemeriksaan peralatan Formulir pemeriksaan APAR, Hydrant,
kebakaran Smoke Detector, Sprinkler, Alarma,
 Emergency lamp.
67
68 MFK 7.2 Panudan kawasan tanpa rokok Panduan KTR
Siapkan ceklis monitoringnya dan
69 Bukti evaluasi KTR
buat laporan bulannnya
70
71 MFK 8 Panduan pengelolaan alat medis panduan
Program pemeliharaan preventif
72 program
dan kalibrasi alat medis
73 Daftar inventaris peralatan medis Dokumen daftar inventaris alat medis
74 Identifikasi resiko alat medis Daftar identifikasi resiko alat medis
Bukti tindalk lanjut identifikasi Laporan tindak lanjut analisa resiko
75
resiko alat medis alat medis
Siapkan laporan insiden KTD alat
76 Laporan KTD alat medis
medis bila ada
Laporan pemeriksaan alat medis
77 Bukti pemeriksaan alat medis
bulanan
Siapkan ceklis pemeriksaannya dan
78 Ceklis pemeriksaan alat medis
dipasang di setiap alat medis
Siapkan laporan uji fungsi alat medis
79 Uji fungsi alat medis baru
baru
Bukti pelaksanaan program
80 Laporan bulanana
pengelolaan alat medis
81 Bukti kalibrasi alat medis Laporan klibrasi alat medis
82 Bukti sertifikat atem Siapkan sertifika atem
83
84 MFK 8.1 Panduan/SPO Recall alat medis Panduan/SPO
Undangan rapat, materi rapat,
Bukti pertemuan terkait alat medis
85 absensi rapat, notulen rapat,
berbahaya
dokumentasi rapat
Daftar alat medis yang pernah di
86 Hasil pemantauan alat medis recall
recall
Bukti laporan insiden sentinel
87 Bila ada insiden
terkait alat medis
88
89 MFK 9 Panduan pengelolaan sistem utilitas panduan
Siapkan seluruh laporan pemeriksaan
90 Hasil pemeriksaan sistem utilitas
sistem utilitasyang ada
Siapkan laporan testing/uji coba
91 Hasil testing/pengujian
sistem utilitas (misal genset, hydrant)
92
93 MFK 9.1 Program pengelolaan sistem utilitas program
 Daftar sistem utilitas dan sistem Siapkan dokumen daftar utilitas dan
94
utilitas utamaa daftar utiltas utama
Bukti form ceklis pemeliharaan
95 Siapkan ceklisnya
sistem utilitas
Siapkan ceklis yang sudah
96 Bukti pelaksanaan inspeksi
terisi/laporan inspeksinya
97 Bukti hasil ujicoba Siapkan laporan ujicoba
Siapkan laporan perbaikan dari sistem
98 Bukti perbaikan sistem utilitas
utiltas yang rusak
99
Kontrak kerjasama dengan
100 MFK 9.2 penyedia air bersih bila kondisi Kontrak
darurat
Daftar identifikasi area beresiko SK dan mapping area beresiko
101
kegagalan listrik kegagalan listrik
Daftar identifikasi area beresiko SK dan mapping area beresiko
102
kegagalan air kegagalan air
Daftar identifikasi area beresiko SK dan mapping area beresiko
103
kegagalan teknologi informasi kegagalan teknologi informasi
Bukti tindak lanjut identifikasi area
104 Bukti tindak lanjut
beresiko diatas
Bukti kajian kebutuhan air dan
105 Masukkan di panduan
listrik
SPO ujicoba air bersih dan listrik
106 SPO
alternatif
Bukti ujicoba air bersih dan listrik
107 Laporan ujicoba pompa atau genset
alternatif
Undangan ujicoba, materi ujicoba,
108 Dokumentasi pelaksanaan ujicoba
absnsei, notulen, dokumentasi
SPO pemeriksaan air bersih dan
109 SPO
limbah cair
Lampirkan laporan pemeriksaan mutu
110 Bukti hasil pemeriksaan mutu
air bersih dan limbah cair
Bukti tindak lanjut pemeriksaan Siapkan laporan tindak lanjut bila ada
111
mutu mutu air yang tidak sesuai
112
113 MFK 10 Panduan pelaporan insiden MFK Panduan
Rekapituliasi dan analisa insiden MFK
114 Laporan insiden MFK
yang pernah terjadi
115 Bukti tindak lanjut analisa insiden Siapkan dokumen tindak lanjutnya
Laporan triwulan (sama dengan MFK
116 Laporan pengawasan MFK
3)
117
118 MFK 11 Progra Peltihan MFK program
119 Bukti pelaksanaan pelatihan Laporan pelatihan
Bukti pelaksanaan edukais ke
120 Laporan edukasi
pengunjung, tamu, supplier
121 Bukti evaluasi pelatihan Laporan pre dan postest pelatihan