PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262)466018/ email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

No. 800/ /PKM/CBT/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Ika Kusumawati Bardja

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
NIP : 198707032019032018
Menerengkan bahwa
Nama : ……………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
……………………………………………

Telah selesai menjalani masa Pengobatan dan Isolasi Corona Disease (COVID 19) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan telah dinyatakan dapat beraktifitas seperti biasa, dengan tetap
mematuhi Standar Protokol Kesehatan 3M yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………………………
Dokter

dr. Ika Kusumawati Bardja

NIP. 198707032019032018
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262)466018/ email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

No. 800/ /PKM/CBT/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Ika Kusumawati Bardja

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

NIP : 198707032019032018
Menerengkan bahwa
Nama : HJ. NAI ROHAETI, SPD
Tempat & Tanggal Lahir : 01-07-1968
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : Kp. Parakantelu Rt.04 Rw.01 Desa. Cibunar
Kec. Cibatu Kab. Garut

Telah selesai menjalani masa Pengobatan dan Isolasi Corona Disease (COVID 19) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan telah dinyatakan dapat beraktifitas seperti biasa, dengan tetap
mematuhi Standar Protokol Kesehatan 3M yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………………2021
Dokter

dr. Ika Kusumawati Bardja

NIP. 198707032019032018