Surat Keterangan Penggunaan Ventilator

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO

Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang – Kabupaten Bangka 33712
Telp. 08117178605/ 08117176804, Email : rspsoekarno@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN VENTILATOR
Yang bertanda tangan dibawah ini. Dokter penanggung jawab ICCU/ICU/NICU/PICU/

rumah sakit umum daerah dr H.C Ir Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Menerangkan bahwa Pasien :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
No rekam medis :
Menggunakan Ventilator Atas Indikasi : ................................................................
Tgl dipasang :
Pukul :
Tgl dilepas :
Pukul :
Demikian Keterangan Ini Disampaikan
Air Anyir....................................
DPJP
dr....................................
catatan :..........................................
.............................................
.............................................
SURAT KETERANGAN DIAGNOSA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang bertugas di RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, dengan ini menerangkan dengan sebenernya bahwa:
Nama : Erdia Kusuma Jaya
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Pangkalan Baru Bangka Tengah
Diagnosa : Tuberculosis Tulang dengan kontraktur, deformitas
Bekas TB paru dengan hemaptoe
Demikian surat keterangan diagnosa ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Air Anyir , 5 April 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Meilano Robinsyah, Sp. PD
NIP: 19810507 200701 1 00 9

Nomor : 445/527/YANMED/RM/RSUDP/2018 Bangka, 04 Juli 2018

Sifat : Biasa Kepada :
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Hal : Penyerahan Berkas Klaim BPJS KLOK Sungailiat Kab. Bangka
Kesehatan Januari - Februari 2018 Di Tempat
(Susulan) dan Maret 2018
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan berkas klaim BPJS Kesehatan bulan pelayanan dari bulan
Januari - Februari 2018 (susulan) dan Maret 2018 dengan rincian sebagai berikut:
No. Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Keterangan

1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Januari 2018 (susulan) 29 Rp. 6.982.600
Februari 2018 (susulan) 8 Rp. 10.097.600
3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Berkas Terlampir
Maret 2018 698 Rp. 150.102.900
4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Maret 2018 116 Rp. 430.017.200
5. Protesa Gigi (LUPIS) 7
Jumlah 858 Rp. 597.200.300
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Direktur
RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO
dr. HASTUTI, M.Sc
NIP: 19710826 200112 2 001

Nomor : 445/527/YANMED/RM/RSUDP/2018 Bangka, 12 Juli 2018

Sifat : Biasa Kepada :
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Hal : Penyerahan Berkas Klaim BPJS KLOK Sungailiat Kab. Bangka
Kesehatan Juni 2017 - Februari 2018 Di Tempat
(Pending)
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan berkas klaim BPJS Kesehatan bulan pelayanan dari bulan
Juni 2017 - Februari 2018 (Pending) dengan rincian sebagai berikut:
No. Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Keterangan

Januari 2018 (pending) 2 Rp. 12.402.300
Februari 2018 (pending) 64 Rp. 232.849.300
Juni 2017 (pending) 1 Rp. 11.193.700
September 2017 (pendi+ng) 3 Rp. 19.655.200
November 2017 (pending) 6 Rp. 62.233.300
Desember 2017 (pending) 5 Rp. 12.650.800
Desember 2017 (pending) 8 Rp. 2.769.000 Berkas Terlampir
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Oktober 2017 (pending) 23 Rp. 5.508.800
September 2017 (pending) 1 Rp. 184.800
Agustus 2017 (pending) 2 Rp. 1.839.800
Juli 2017 (pending) 5 Rp. 1.348.600
Jumlah Rp. 384.190.700
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Direktur
RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO
dr. HASTUTI, M.Sc
NIP: 19710826 200112 2 001

Alasan Berkas Klaim dipending :
1. Belum ada kesepahaman koding diagnosis antara pihak rumah sakit dengan pihak BPJS
2. Kasus Thalasemia dari bulan Agustus 2017 belum bisa diklaim, sudah konfirmasi dengan pihak
BPJS utk kasus thalasemia tidak bisa diklaim karena dipending dari aplikasi.
3. Salah entry no. Kartu, no SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dan tanggal pelayanan (human eror dari
pihak rumah sakit)
4. Berkas dibalikin ke rumah sakit tanpa ada alasan pending (permasalahan koding sudah selesai,
txt sudah benar, tapi berkas dikembalikan)
PERMOHONAN PENGAJUAN PELATIHAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan mengikuti pelatihan
yang berjudul “Pelatihan Manajemen Rekam Medis” yang akan dilaksanakan pada tanggal 10 &
11 Agustus 2018 bertempat di Universitas Esa Unggul Jakarta.
Besar harapan saya permohonan pengajuan pelatihan ini untuk dapat ditindaklanjuti.
M. Ali Sahbana
NIP : 19910421 2014 02 1001

DAFTAR PENGAJUAN KLAIM BPJS PENDING TAHUN 2017-2018
No. Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

September 2017 (pending) 2 Rp. 7.329.700
Desember 2017 (pending) 1 Rp. 2.218.300
Desember 2017 (pending) 4 Rp. 734.000
Oktober 2017 (pending) 10 Rp. 3.018.900
September 2017 (pending) 1 Rp. 184.800
Agustus 2017 (pending) 2 Rp. 1.839.800
Jumlah 53 Rp. 107.978.900

Surat Keterangan Penggunaan Ventilator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Penggunaan Ventilator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN VENTILATOR

Yang bertanda tangan dibawah ini. Dokter penanggung jawab ICCU/ICU/NICU/PICU/

Menggunakan Ventilator Atas Indikasi : ................................................................

Demikian Keterangan Ini Disampaikan

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

Nama : Erdia Kusuma Jaya

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pangkalan Baru Bangka Tengah

Diagnosa : Tuberculosis Tulang dengan kontraktur, deformitas

Bekas TB paru dengan hemaptoe

Air Anyir , 5 April 2018

dr. Meilano Robinsyah, Sp. PD

NIP: 19810507 200701 1 00 9

Nomor : 445/527/YANMED/RM/RSUDP/2018 Bangka, 04 Juli 2018

No. Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Keterangan

RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO

dr. HASTUTI, M.Sc

NIP: 19710826 200112 2 001

Nomor : 445/527/YANMED/RM/RSUDP/2018 Bangka, 12 Juli 2018

No. Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Keterangan

RSUD Dr. (H.C) Ir. SOEKARNO

dr. HASTUTI, M.Sc

NIP: 19710826 200112 2 001

Alasan Berkas Klaim dipending :

PERMOHONAN PENGAJUAN PELATIHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan mengikuti pelatihan

11 Agustus 2018 bertempat di Universitas Esa Unggul Jakarta.

NIP : 19910421 2014 02 1001

DAFTAR PENGAJUAN KLAIM BPJS PENDING TAHUN 2017-2018

No. Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Anda mungkin juga menyukai