DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO

Alamat : Jln. Prof.W.Z.Yohanes KODE POS 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

Nomor :445/RSD.AERAMO/ 249 /01/2019 KEPADA

Lampiran: 3 (tiga) lembar Yth Menteri Kesehatan RI Cq
Perihal : Permohonan Rekomendasi Dapat Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan
Bekerja Sama Dengan BPJS
Kesehatan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan belum terakreditasinya RSD Aeramo pada tahun 2018 maka kami
mohon ibu menteri kesehatan dapat memberikan Rekomendasi sesuai perihal di atas, dan
bersama ini kami lampirkan surat pernyataan komitmen rumah sakit untuk terakreditasi dan
jadwal persiapan pendampingan Akreditasi.
Demikian surat ini kami buat dan atas perhatian kami ucapkan limpah terima kasih.

A.n Direktur Rumah Sakit Daerah Aeramo

Kepala Tata Usaha

Marianus Vianey Muga

NIP. 19740514 199312 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
UPTD RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
Alamat : Jln. Prof.W.Z.Yohanes KODE POS 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

JADWAL KEGIATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO

NO JENIS KEGIATAN WAKTU

1 WORKSHOP AKREDITASI MARET
2.. BIMBINGAN AKREDITASI APRIL
3. SURVEY SIMULASI AGUSTUS
4. SURVEY AKREDITASI OKTOBER

A.n Direktur Rumah Sakit Daerah Aeramo

Kepala Tata Usaha

Marianus Vianey Muga

NIP. 19740514 199312 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2019 maka
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Emerentiana Reni W,MHlt&IntDev

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Daerah Aeramo

dengan ini menyatakan bahwa

1.
2. Direktur RS adalah tenaga medis.
3. RS memiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. Kami berkomitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan lembaga
independen penyelenggara akreditasi RS.
5. Kami berkomitmen untuk melaksanakan persiapan akreditasi pada tahun 2019.
6. Kami berkomitmen untuk menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3
(tiga) bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui Dinas
Kesehatan Provinsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Bupati Nagekeo Direktur Rumah Sakit Daerah aeramo

( ELIAS DJO) (drg. EMERENTIANA RENI W,MHlt&IntDev)

Nip. 19720123 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN NEGEKEO

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jln. Mohammad Hata Nomor........
Email : bkdiklatngk@gmail.com
 MBAY

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. ELIAS DJO

Jabatan : BUPATI

dengan ini menyatakan

1. Akan menyelesaikan masalah perizinan IPAL sesegera mungkin.

2. Apabila dalam masa transisi ini terjadi masalah hukum terkait masalah limbah, maka
tanggung jawab pada pihak rumah sakit.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mbay, 21 November 2018

( DRS. ELIAS DJO)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
Alamat : Jln. Prof.W.Z.Yohanes KODE POS 86472
 Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

SURAT REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROVINSI

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2019 dan
dengan mempertimbangkan sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia
di Rumah Sakit, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini memberikan rekomendasi kepada

Nama RS

Alamat

Untuk

1. Mendapat alokasi Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi RS Tahun 2019 .

2. Melaksanakan survei akreditasi pada tahun 2019.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

( Nama )