PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 5283580-5083581 Fax. (0252) 5283582 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https://www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK
Nomor : 820/ 72 /RSUD/VI/2022
Lampiran : 1 (satu) lembar
Tentang
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO
NOMOR : 820/Kep.116/RSUD/X/2021 TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PENGENDALIAN MUTU KEPERAWATAN
RSUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Menimbang : a. bahwa Tim Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Adjidarmo beserta
kepengurusannya telah dibentuk dengan ditetapkannya
Keputusan Direktur Nomor 820/Kep.116/RSUD/X/2021;

b. bahwa untuk menunjang kelancaran program kerja Tim

Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Adjidarmo, perlu dilakukan perubahan
keanggotaan tim yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan

Propinsi Banten (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 182, Tambahan Lembar Negara Republik
Indonesia Nomor 4010);

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);

4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5379);

5. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5612);
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.

02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimanan telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 473);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin Penyelenggaraan
Praktik Bidan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 501);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 603);

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49/MENKES/

PER/VII/2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1053);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 130 Tahun 2020

tentang Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Adjidarmo
Kabupaten Lebak

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU : Mengubah Lampiran I Keputusan Direktur RSUD dr.

Adjidarmo Kabupaten Lebak Nomor
820/Kep.116/RSUD/X/2021 tentang Pembentukan Tim
Pengendalian Mutu Keperawatan Rumah Sakit Daerah Dokter
Adjidarmo Kabupaten Lebak, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Rangkasbitung
Pada tanggal : 2 Juni 2022

DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK

dr. Hj. ANIK SAKINAH, M.Si

Pembina Tk.1
NIP. 1977122312007012005
LAMPIRAN I
Surat Keputusan Direktur RSUD Dr. Adjidarmo Kab. Lebak
Nomor : 820/Kep. 37/RSUD/X/2021
Tanggal : Oktober 2021

SUSUNAN TIM PENGENDALIAN

MUTU KEPERAWATAN RSUD dr. ADJIDARMO
KABUPATEN LEBAK

Ketua : MUTMAINAH, SST

Sekretaris : Ns. SRI FAKHRINA, S.Kep (R. Anggur)
Anggota : 1. NISA SRI WAHYUNI, S.KeP (IGD)
2. Bd. LENI ANDRIYANI, Amd. Keb (R. Jeruk)
3. FARIDA GUSTINA F, Amd. Kep (R. Salak)
4. PINA APRILIYANI, AMd. Kep (R.Markisa)
5. IIP FAUZIAH, AMd. Kep (R. Anggur)
6. SILVIA NOVIANTY, S.Kep (R. Duku)
7. Ns. ADIS ANGGULASI, S.Kep (R. Apel)
8. TETIK RIYANTI (R. Anyelir)
9. Bd. NOVITA DEWI, Amd. Keb (R. Delima)
10. Bd. NINING YUNIARSIH, S.ST (R.VK)
11. Ns. AGUNG SEPHANDINI, S.Kep (IBS)
12. Ns. SITI NENI AMALIA, S.Kep (ICU)
13. Ns. TETI YUSTANTI, S.Kep (R. Flamboyan)
14. IKA ROSIKAWATI, S.Kep (R. Anggrek)

DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK

dr. Hj. ANIK SAKINAH, M.Si

Pembina
NIP. 1977122312007012005

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD DR. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 201313 Fax. (0252) 201315 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https://www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK
Nomor : 820/Kep.3 7/RSUD/X/2021
Lampiran : 1 (satu) lembar
Tentang
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO
NOMOR : 820/Kep.37/RSUD/IV/2019 TENTANG PEMBENTUKAN
 TIM PENGENDALIAN MUTU KEPERAWATAN
RSUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Menimbang : c. Bahwa Tim Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Adjidarmo besertta
kepengurusannya telah dibentuk dengan ditetapkannya
Keputusan Direktur Nomor 820/Kep.37/RSUD/IV/2019;

d. Bahwa untuk menunjang kelancaran program kerja Tim

Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Adjidarmo, perlu dilakukan perubahan
keanggotaan tim yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur;

Mengingat : 13. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

Pembentukan Propinsi Banten (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembar Negara
Republik Indonesia Nomor 4010);

14. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

15. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);

16. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5379);

17. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5612);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);

19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.

02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimanan telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 473);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin Penyelenggaraan
Praktik Bidan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 501);

22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 603);

23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49/MENKES/

PER/VII/2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1053);

24. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 130 Tahun 2020

tentang Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Adjidarmo
Kabupaten Lebak

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU : Mengubah Lampiran I Keputusan Direktur RSUD dr.

Adjidarmo Kabupaten Lebak Nomor
820/Kep.37/RSUD/IV/2019 tentang Pembentukan Tim
Pengendalian Mutu Keperawatan Rumah Sakit Daerah Dokter
Adjidarmo Kabupaten Lebak, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Rangkasbitung
Pada tanggal : Oktober 2021

DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK

dr. Hj. ANIK SAKINAH, M.Si

Pembina
NIP. 1977122312007012005

LAMPIRAN I
Surat Keputusan Direktur RSUD Dr. Adjidarmo Kab. Lebak
Nomor : 820/Kep. 37/RSUD/X/2021
Tanggal : Oktober 2021

SUSUNAN TIM PENGENDALIAN

MUTU KEPERAWATAN RSUD dr. ADJIDARMO
KABUPATEN LEBAK

Ketua : MUTMAINAH, SST

Sekretaris : Ns. SRI FAKHRINA, S.Kep (R. Anggur)
Anggota : 15. NISA SRI WAHYUNI, S.KeP (IGD)
16. Bd. LENI ANDRIYANI, Amd. Keb (R. Jeruk)
17. FARIDA GUSTINA F, Amd. Kep (R. Salak)
18. PINA APRILIYANI, AMd. Kep (R.Markisa)
19. IIP FAUZIAH, AMd. Kep (R. Anggur)
20. SILVIA NOVIANTY, S.Kep (R. Duku)
21. Ns. ADIS ANGGULASI, S.Kep (R. Apel)
22. TETIK RIYANTI (R. Anyelir)
23. Bd. NOVITA DEWI, Amd. Keb (R. Delima)
24. Bd. NINING YUNIARSIH, S.ST (R.VK)
25. Ns. AGUNG SEPHANDINI, S.Kep (IBS)
26. Ns. SITI NENI AMALIA, S.Kep (ICU)
27. Ns. TETI YUSTANTI, S.Kep (R. Flamboyan)
28. IKA ROSIKAWATI, S.Kep (R. Anggrek)

DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK

dr. Hj. ANIK SAKINAH, M.Si

Pembina
NIP. 1977122312007012005