Form 3- ambulance

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE
NAMA PUSKESMAS/KLINIK : MUARA TIGA
BULAN/TAHUN PELAYANAN : MARET 2017

NO TELEPON TINDAKAN FASKES JARAK BIAYA JUMLAH

NAMA NOMOR IDENTITAS /HP YANG DIAGNOSA Jam Jam tiba TUJUAN TEMPUH PER KM TAGIHAN
NO ALAMAT (Rp.)
PENDERITA (NIK/KARTU JKN) DAPAT AKHIR Hari Tanggal dari faskes di faskes PERUJUK (Km) (Rp.)

DIHUBUNGI perujuk tujuan (RS TUJUAN )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=(12X13)
SUSP BPH +
1 USMAN SULAIMAN 0001281034743 PAWOD 085297186568 URETEROLITIASIS + KAMIS 02/03/2017 13:00 14:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
GASTRITIS

2 SUADDAH RISYAD 0001875026305 GLE CUT 082166715354 APPENDICITIS SABTU 04/03/2017 16:00 17:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

3 SYAMSINAR 0001115468728 SUKAJAYA 085220333274 PREEKLAMSIA MINGGU 05/03/2017 23:45 00:45 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

NYERI PINGGANG KIRI EC

4 SAKDIAH 0000219519011 TGK DILAWEUNG 085270248355 SUSPECT + RABU 08/03/2017 15:00 16:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
NEFROLITIASIS

POST PARTUM KEMBAR

5 KHATIJAH 0000219762731 PAPEUN - RABU 08/03/2017 18:00 19:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
(BBLR)+ SUSP ANEMIA

6 YANTI 0002229296512 TGK DILAWEUNG 082360605288 ABORTUS IMINENS KAMIS 09/03/2017 10:00 11:00 RSU CITRA HUSADA 33 Rp 8,500 Rp 280,500

G1 Po Ao + HAMIL 38 - 40
7 DEWI 0001115453294 TGK DILAWEUNG - MINGGU + PARTUS TAK JUM'AT 10/03/2017 09:00 10:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
MAJU

OBS FEBRIS EC DD :
8 NAILUL MUNA 0000220681394 COT 082370935508 DEMAM SABTU 11/03/2017 04:00 05:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
TYPOID,DBD,MALARIA
SUSP BPH +
9 USMAN SULAIMAN 0001281034743 PAWOD 085297186568 URETEROLITIASIS + SENIN 13/03/2017 11:00 12:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
GASTRITIS

10 ENDANG WULAN SARI 0002232607847 BLANG RAYA 082261569422 OBS FEBRIS DD : DEMAM SENIN 13/03/2017 15:00 16:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
TYPOID,DBD,MALARIA

11 NURFARIANSYAH 0001790861736 MESJID - RETENSIO URINE EC DD SENIN 13/03/2017 21:30 22:30 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

G1 Po Ao + HAMIL 38
12 MAULINA 0001115401522 TGK DILAWEUNG 081264010344 MINGGU + PARTUS TAK SELASA 14/03/2017 06:30 07:30 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
MAJU
 13 SALBIAH HAJAD 0000220595229 UJONG PIE - HT STAGE II + CHF RABU 15/03/2017 12:30 13:30 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

14 HAFSAH 0000219511034 TGK DILAWEUNG 085262829846 G1 Po ABo + ATERM + KPD SABTU 18/03/2017 10:00 11:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

15 AZIZAH 0000219434106 KEUPULA 085260014311 D THYPOD + DBD SABTU 18/03/2017 20:00 21:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

PPOK + PJK + GASTRITIS +

16 HAMIDAH 0000220044059 PAWOD 085370521716 MINGGU 19/03/2017 20:00 21:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
PSIKOSOMATIS

HEAD INJURY + FRAKTUR

17 JAMILAH 0002234146329 SAGOE 085277085228 TIBIA/FIBULA KRURIS SENIN 20/03/2017 00:00 01:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
DEXTRA

G1 Po ABo + POST DATE

18 NURLIZA ULFA 0000219427626 KEUPULA 082313924240 SENIN 20/03/2017 20:00 21:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
(HPHT TDK INGAT)

G1 Po ABo + PARTUS TAK

19 MITA NURHAYATI 0000219530035 COT 082277005175 SELASA 21/03/2017 04:00 05:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
MAJU

G1 Po ABo + ATERM +
20 DESI PERMATA SARI 0002080029262 UJONG PIE 082167447878 RABU 22/03/2017 05:00 06:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
PARTUS TAK MAJU

SUSP NEFROLITIASIS
21 USMAN ABU 0000219357685 MESJID 085260983893 KAMIS 23/03/2017 18:00 19:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
DEXTRA

OBS FEBRIS EC DD :
22 ABIZAR 0000217663762 INGIN JAYA 085296801473 DEMAM SABTU 25/03/2017 15:00 16:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
TYPOID,DBD,MALARIA

23 MAHDI RADEN 0000220633468 UJONG PIE 085360016177 SUSP CELIX RENAL MINGGU 26/03/2017 15:15 16:15 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

G1 Po ABo + POST DATE

24 SITI NURMA 0002199046825 PAWOD 082276754673 SENIN 27/03/2017 03:00 04:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
(KERUH KEHIJAUAN)

25 SULAIMAN 0000220681395 TGK DILAWEUNG 082186179314 HEAD INJURY GRADE III RABU 29/03/2017 10:00 11:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500

26 NILAWATI 0000219853416 COT 082359142594 PENDARAHAN POST KAMIS 30/03/2017 03:00 04:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
PARTUM

NYERI PERUT DAN ULU

27 MASKUR ABDULLAH 0000219864576 COT 085206750446 HATI EC SUSPECT KAMIS 30/03/2017 20:00 21:00 RSUD TGK.CHIK DITIRO 33 Rp 8,500 Rp 280,500
RUPTUR LYN (POST KLL)

dSt…

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp 7,573,500

Menyetujui, Muara Tiga,23 November 2017

Kepala Puskesmas Muara Tiga Pembuat Laporan
 Syafruddin,S.Sos Ismaturrahmi, AMKG
Nip.19621231 198703 1 067 Nip. 19880131 200904 2 002