FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS

Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : Januari 2022

TGL
NO TANGGAL DI NAMA PASIEN & ALAMAT TEMPAT
DAFTAR NO TELEPHONE MULAI PENGOBATAN
BEROBAT
R LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

RTL Hasil
STATUS TANGGAL TERAKHIR Keterangan Hasil Diskusi Mica
PENGOBATAN MINUM OBAT Pengobatan Pasien (Diisi oleh
Dinkes)
RTL yg sudah Dilakukan
Oleh Petugas/CSO (Diisi
Petugas TB)
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS
Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : FEBRUARI 2022

TGL
NO TANGGAL DI NAMA PASIEN & ALAMAT TEMPAT
DAFTAR NO TELEPHONE MULAI PENGOBATAN
BEROBAT
R LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

RTL Hasil
STATUS TANGGAL TERAKHIR Keterangan Hasil Diskusi Mica
PENGOBATAN MINUM OBAT Pengobatan Pasien (Diisi oleh
Dinkes)
RTL yg sudah Dilakukan
Oleh Petugas/CSO (Diisi
Petugas TB)
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS
Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : MARET 2022

TGL
NO TANGGAL DI NAMA PASIEN & ALAMAT TEMPAT
DAFTAR NO TELEPHONE MULAI PENGOBATAN
BEROBAT
1 18/03/2022 RETNO PUJI DUSUN GUDANG 18/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
ASTUTIK KARANG 001/029
081334262890 RAMBIPUJI JEMBER

2 30/03/2022 EVA ARISKA DWI DUSUN GAYAM 31/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
PUTRI DEWI 004/001 KALIWINING
081455139969 RAMBIPUJI JEMBER
R LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

RTL Hasil
STATUS TANGGAL TERAKHIR Keterangan Hasil Diskusi Mica
PENGOBATAN MINUM OBAT Pengobatan Pasien (Diisi oleh
Dinkes)
SEDANG
PENGOBATAN

MENOLAK
PENGOBATAN
RTL yg sudah Dilakukan
Oleh Petugas/CSO (Diisi
Petugas TB)
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS
Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : APRIL 2022

TGL
NO TANGGAL DI NAMA PASIEN & ALAMAT TEMPAT
DAFTAR NO TELEPHONE MULAI PENGOBATAN
BEROBAT
1 18/03/2022 RETNO PUJI DUSUN GUDANG 18/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
ASTUTIK KARANG 001/029
081334262890 RAMBIPUJI JEMBER

2 30/03/2022 EVA ARISKA DWI DUSUN GAYAM 31/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
PUTRI DEWI 004/001 KALIWINING
081455139969 RAMBIPUJI JEMBER

3 4/9/2022 M. IQBAL DUSUN BEDADUNG 9/9/2021 RSD DR. SOEBANDI

KULON - KALIWINING
082286668883
R LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

RTL Hasil
STATUS TANGGAL TERAKHIR Keterangan Hasil Diskusi Mica
PENGOBATAN MINUM OBAT Pengobatan Pasien (Diisi oleh
Dinkes)
SEDANG
PENGOBATAN

MENOLAK
PENGOBATAN

SEDANG 5/10/2022
PENGOBATAN
 RTL yg sudah Dilakukan
Oleh Petugas/CSO (Diisi
Petugas TB)

MFX 400 , CLF 100, CS 500,

LZD 600, B6 100
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS
Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : MEI 2022

TGL
NO TANGGAL DI NAMA PASIEN & ALAMAT TEMPAT
DAFTAR NO TELEPHONE MULAI PENGOBATAN
BEROBAT
1 18/03/2022 RETNO PUJI DUSUN GUDANG 18/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
ASTUTIK KARANG 001/029
081334262890 RAMBIPUJI JEMBER

2 30/03/2022 EVA ARISKA DWI DUSUN GAYAM 31/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
PUTRI DEWI 004/001 KALIWINING
081455139969 RAMBIPUJI JEMBER

3 4/9/2022 M. IQBAL DUSUN BEDADUNG 9/9/2021 RSD DR. SOEBANDI

KULON - KALIWINING
082286668883
R LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

RTL Hasil
STATUS TANGGAL TERAKHIR Keterangan Hasil Diskusi Mica
PENGOBATAN MINUM OBAT Pengobatan Pasien (Diisi oleh
Dinkes)
SEDANG
PENGOBATAN

MENOLAK
PENGOBATAN

SEDANG 31/5/22
PENGOBATAN
 RTL yg sudah Dilakukan
Oleh Petugas/CSO (Diisi
Petugas TB)
pasien menolak
menyerahkan obat ke
puskesmas

MFX 400 , CLF 100, CS 750,

LZD 600, B6 100
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS
Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : JUNI 2022

TGL
NO TANGGAL DI NAMA PASIEN & ALAMAT TEMPAT
DAFTAR NO TELEPHONE MULAI PENGOBATAN
BEROBAT
1 18/03/2022 RETNO PUJI DUSUN GUDANG 18/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
ASTUTIK KARANG 001/029
081334262890 RAMBIPUJI JEMBER

2 30/03/2022 EVA ARISKA DWI DUSUN GAYAM 31/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
PUTRI DEWI 004/001 KALIWINING
081455139969 RAMBIPUJI JEMBER

3 4/9/2022 M. IQBAL DUSUN BEDADUNG 9/9/2021 RSD DR. SOEBANDI

KULON - KALIWINING
082286668883

4 6/23/2022 SETYANINGSIH JL WR SUPRATMAN 6/23/2022 RSD DR. SOEBANDI

NO.1 2/16 RAMBIPUJI

5 IWAN SUHARYONO JL WR SUPRATMAN RSD DR. SOEBANDI

NO.1 2/16 RAMBIPUJI
R LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

RTL Hasil
STATUS TANGGAL TERAKHIR Keterangan Hasil Diskusi Mica
PENGOBATAN MINUM OBAT Pengobatan Pasien (Diisi oleh
Dinkes)
SEDANG 30-Jun-2022
PENGOBATAN

SEDANG 30-Jun-2022
PENGOBATAN

SEDANG 30-Jun-2022
PENGOBATAN

SEDANG 30-Jun-2022
PENGOBATAN

D.O
 RTL yg sudah Dilakukan
Oleh Petugas/CSO (Diisi
Petugas TB)
pasien menolak
menyerahkan obat ke
puskesmas

MFX 400 , CLF 100, CS 750,

LZD 600, B6 100
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS
Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : JULI 2022

TGL
NO TANGGAL DI NAMA PASIEN & ALAMAT TEMPAT
DAFTAR NO TELEPHONE MULAI PENGOBATAN
BEROBAT
1 18/03/2022 RETNO PUJI DUSUN GUDANG 18/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
ASTUTIK KARANG 001/029
081334262890 RAMBIPUJI JEMBER

2 30/03/2022 EVA ARISKA DWI DUSUN GAYAM 31/03/2022 RSD DR. SOEBANDI
PUTRI DEWI 004/001 KALIWINING
081455139969 RAMBIPUJI JEMBER

3 4/9/2022 M. IQBAL DUSUN BEDADUNG 9/9/2021 RSD DR. SOEBANDI

KULON - KALIWINING
082286668883

4 6/23/2022 SETYANINGSIH JL WR SUPRATMAN 6/23/2022 RSD DR. SOEBANDI

NO.1 2/16 RAMBIPUJI

5 IWAN SUHARYONO JL WR SUPRATMAN RSD DR. SOEBANDI

NO.1 2/16 RAMBIPUJI
R LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

RTL Hasil
STATUS TANGGAL TERAKHIR Keterangan Hasil Diskusi Mica
PENGOBATAN MINUM OBAT Pengobatan Pasien (Diisi oleh
Dinkes)
SEDANG 31-Jul-2021
PENGOBATAN

SEDANG 31-Jul-2021
PENGOBATAN

SEDANG 31-Jul-2021
PENGOBATAN

SEDANG 31-Jul-2021
PENGOBATAN

D.O
 RTL yg sudah Dilakukan
Oleh Petugas/CSO (Diisi
Petugas TB)
pasien menolak
menyerahkan obat ke
puskesmas

MFX 400 , CLF 100, CS 750,

LZD 600, B6 100
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULA
Puskesmas : RAMBIPUJI
Bulan : AGUSTUS 2022

NAMA PASIEN TGL

NO TANGGAL DI & NO ALAMAT TEMPAT
DAFTAR MULAI PENGOBATAN
TELEPHONE BEROBAT
1 18/03/2022 RETNO PUJI DUSUN GUDANG 18/03/2022 RSD DR.
ASTUTIK KARANG 001/029 SOEBANDI
081334262890 RAMBIPUJI
JEMBER

2 30/03/2022 EVA ARISKA DWI DUSUN GAYAM 31/03/2022 RSD DR.

PUTRI DEWI 004/001 SOEBANDI
081455139969 KALIWINING
RAMBIPUJI
JEMBER

3 4/9/2022 M. IQBAL DUSUN BEDADUNG 9/9/2021 RSD DR.

KULON - SOEBANDI
KALIWINING
082286668883

4 6/23/2022 SETYANINGSIH JL WR 6/23/2022 RSD DR.

SUPRATMAN NO.1 SOEBANDI
2/16 RAMBIPUJI

5 IWAN JL WR RSD DR.

SUHARYONO SUPRATMAN NO.1 SOEBANDI
2/16 RAMBIPUJI
N MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN

Keterangan RTL yg sudah

TANGGAL RTL Hasil Diskusi Dilakukan Oleh
STATUS TERAKHIR Hasil Mica (Diisi oleh Petugas/CSO
PENGOBATAN Pengobatan
MINUM OBAT Pasien Dinkes) (Diisi Petugas
TB)
SEDANG 31-Jul-2022 pasien menolak
PENGOBATAN menyerahkan
obat ke
puskesmas

SEDANG 31-Aug-2022 Levofloxacin 1 x

PENGOBATAN 2 tab , CFZ 100,
CS 500, LZD 600,
B6 100, BDQ 2
tab 3x seminggu

SEDANG 31-Jul-2021 MFX 400 , CFZ

PENGOBATAN 100, CS 750, LZD
600, B6 100

SEDANG 31-Jul-2021 Levofloxacin 1 x

PENGOBATAN 3 tab , CFZ 100,
CS 750, LZD 600,
B6 100, BDQ 2
tab 3x seminggu

D.O
 FORMULIR LAPORAN MICA PUSKESMAS SETIAP BULAN
Puskesma: RAMBIPUJI
Bulan : SEPTEMBER 2022

TANGGA TGL TEMPAT STATUS

NO L DI NAMA PASIEN & ALAMAT PENGOB PENGOBATA
MULAI
DAFTAR NO TELEPHONE BEROBAT ATAN N
1 18/03/2022 RETNO PUJI DUSUN GUDANG 18/03/2022 RSD DR. SEDANG
ASTUTIK KARANG 001/029 SOEBAND PENGOBATAN
081334262890 RAMBIPUJI JEMBER I

2 30/03/2022 EVA ARISKA DWI DUSUN GAYAM 31/03/2022 RSD DR. SEDANG
PUTRI DEWI 004/001 KALIWINING SOEBAND PENGOBATAN
081455139969 RAMBIPUJI JEMBER I

3 4/9/2022 M. IQBAL DUSUN BEDADUNG 9/9/2021 RSD DR. SEDANG

KULON - KALIWINING SOEBAND PENGOBATAN
082286668883 I

4 ### SETYANINGSIH JL WR SUPRATMAN 6/23/2022 RSD DR. SEDANG

NO.1 2/16 RAMBIPUJI SOEBAND PENGOBATAN
I

5 IWAN SUHARYONO JL WR SUPRATMAN RSD DR. D.O

NO.1 2/16 RAMBIPUJI SOEBAND
I
MAS SETIAP BULAN

Keterang Diskusi RTL yg sudah

TANGGAL an Hasil
TERAKHIR Pengoba Mica Dilakukan Oleh
(Diisi Petugas/CSO
MINUM OBAT tan oleh (Diisi Petugas TB)
Pasien
30-Sep-2022 pasien menolak
menyerahkan
obat ke
puskesmas

30-Sep-2022 Levofloxacin 1 x 2
tab , CFZ 100, CS
500, LZD 600, B6
100, BDQ 2 tab 3x
seminggu

30-Sep-2022 MFX 400 , CFZ

100, CS 750, LZD
600, B6 100

30-Sep-2022 Levofloxacin 1 x 3
tab , CFZ 100, CS
750, LZD 600, B6
100, BDQ 2 tab 3x
seminggu