REKAPITULASI PELAYANAN KB DAN ANC

NAMA FASILITAS KSEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka

BULAN PELAYANAN MARET 2022

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT TGL PELAYANAN DIAGNOSA JENIS PEMERIKSAAN (TANPA BESARAN TARIF PAKET
PENYULIT / DGN PENYULIT)
1 JULAENA 3603284404900010 KP. TEGAL 3/30/2022 G2P1A0 H.27 MG PEB TINDAKAN PRA RUJUKAN Rp 125,000.00
2 SITI AISAH 3328015303940008 KP.CIBOGO KULON 3/1/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
3 ITA ROSITA 3602216107970003 KP. DUKU PINANG 3/2/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
4 KHANSA NURLITA 3305121411010005 KP. BAMBU 2 3/4/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
5 SARI NURULLITA 3603287110720001 BLOK SG 3/10/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
6 SOBAR NUR FIRTRIYANTI 3603286002950012 DASANA INDAH BLOK SM 3/14/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
7 MUNAWROH 3604317006880005 KP. BAMBU 3/18/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
8 IRMAWATI 3603186203920006 BLOK UB 1 NO.2 3/19/2022 KB IUD KB IUD Rp 100,000.00
9 SUHETI 3602265010890002 KP. CIMANGGU 3/19/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
10 SITI HASANA 3206374110860001 KP. ANGGRIS RT/RW.04 /09 3/23/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
11 DEWI KUNTI LESTARI 3603286706880007 BLOK UB 11/11 3/26/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
12 SRI UMAMI 3603285112880000 KP. GURUBUG 3/29/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00

Tangerang, 10 Mei 2022

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip.197202072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN April 2022

JENIS PERSALINAN
NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA BESARAN TARIF PAKET
(tanpa penyulit/dengan penyulit)
1 SITI ALPIAH 3603286608990007 KP.BABAKAN RT.02/06 0895326645226 11-Apr-22 G2P0A1 Persalinan Normal Rp 700,000
2 YUNITA 3601315212980002 KP.GURUBUG RT.02/05 085810210934 26-Apr-22 G2P1A0 Persalinan Normal Rp 700,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 1,400,000

Tangerang, 26 Mei 2022

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN KB DAN PRA RUJUKAN
NAMA FASILITAS KSEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN MEI 2022

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT TGL PELAYANAN DIAGNOSA JENIS PEMERIKSAAN (TANPA BESARAN TARIF PAKET
PENYULIT / DGN PENYULIT)
1 EKA ROSITA 36032871010006 KP.BOJONG NANGKA 5/30/2022 G1P0A0 H.34 MGG ANEMIA TINDAKAN PRA RUJUKAN Rp 125,000.00
2 WINDA APRIYANI 3603226104930005 KP.BOJONG NANGKA 5/30/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
3 SITI MULYANAH 3603226803830002 KP.BABAKAN RT.01/01 5/21/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
4 MUSRIFAH 3603285408830006 BLOK SK RT.03/17 5/21/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
5 TITIN SUMARNI 6105084404990006 BLOK PP 1 NO.10 5/18/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
6 EUIS JULAEHA 3603284707720013 BLOK SG 8 NO.11 5/14/2022 CABUT IMPLAN CABUT IMPLAN Rp 100,000.00
7 RUSMIATI 3671076904800005 BLOK SI 14 NO.27 5/15/2022 CABUT IMPLAN CABUT IMPLAN Rp 100,000.00
8 ECIH 3603285007830013 KP.BABAKAN RT.01/06 5/11/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000.00
9 KURNIASIH 3603284605910006 KP.BOJONG NANGKA RT.01/01 5/9/2022 G2P1A0 H.37 MGG KPD TINDAKAN PRA RUJUKAN Rp 125,000.00
10 NENDEN NURROSYIDAH 3205205511900003 BLOK BA 5 NO.4 5/7/2022 PEMASANGAN IUD PEMASANGAN IUD Rp 100,000.00
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 625,000.00

Tangerang, 17 Juni 2022

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN KB, ANC DAN PRA RU
NAMA FASILITAS KSEHATAN : UPT Puskesmas Bojon
BULAN PELAYANAN JUNI 2022

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT

1 FARAH KHAIRUNNISA 3172014107921001 MEDANG LESTARI

2 IRMAWATI 3603186203920006 BLOK UB 1 NO.2
3 SOBAR NUR FITRIYANTI 3603286002950012 BLOK SM 6 NO.27
4 MUNAWAROH 3604317006880005 KP.BAMBU
5 LAILA KHAIRANI 3201166507930001 BLOK SO 10 NO.11A
6 EKA ROSITA 3603287101010006 KP.BOJONG NANGKA 1/29
7 SITI MURDIAH 3603286012940006 KP.BABAKAN RT.01/06
8 SITI HASANAH 3206374110860001 KP.ANGGRIS RT.04/09
9 SRI UMAMI 3603285112880007 KP.GURUBUG
10 NURLAILA ASYAFATUR R 3603285009850011 BLOK SH.3 NO.11
11 SITI SARAH NURAHMAN 3271054606960001 KP.DUKUH PINANG 01/02
JUMLAH TOTAL TAGIHAN

REKAPITULASI PELAYANAN PER

NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puske
BULAN PELAYANAN JUNI

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT

1 SITI RUMYATI 3603287010950008 KP.DUKUH PINANG RT.01/02

2 YUNANI 3212094405950003 CURUG SANGERENG
3 LAILA KHAIRANI 3201166507930001 BLOK SO 10 NO.11A
JUMLAH TOTAL TAGIHAN
APITULASI PELAYANAN KB, ANC DAN PRA RUJUKAN
FASILITAS KSEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN JUNI 2022

TGL PELAYANAN DIAGNOSA JENIS PEMERIKSAAN (TANPA

PENYULIT / DGN PENYULIT)
6/4/2022 G1P0A0 H.39 Mgg dg KPD TINDAKAN PRA RUJUKAN
6/4/2022 CABUT IMPLAN CABUT IMPLAN
6/6/2022 SUNTIK KB SUNTIK KB
6/8/2022 SUNTIK KB SUNTIK KB
6/8/2022 ANC ANC
6/10/2022 G1P0A0 H.38 Mgg dg Anemia TINDAKAN PRA RUJUKAN
6/11/2022 SUNTIK KB SUNTIK KB
6/15/2022 SUNTIK KB SUNTIK KB
6/22/2022 SUNTIK KB SUNTIK KB
6/25/2022 SUNTIK KB SUNTIK KB
6/25/2022 PASANG IMPLAN PASANG IMPLAN
AH TOTAL TAGIHAN

Tangerang, 17 Juni 2022

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014

REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN

NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN JUNI 2022

NO TELPON TGL PELAYANAN GPA

083806548710 11-Jun-22 G1P0A0 H.38 MGG

083144221112 13-Jun-22 G2P1A0 H.38 MG
089652255644 15-Jun-22 G4P3A0 H.39 MG
JUMLAH TOTAL TAGIHAN
 BESARAN TARIF PAKET

Rp 125,000.00
Rp 100,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 50,000.00
Rp 125,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 100,000.00
Rp 590,000.00

Tangerang, 17 Juni 2022

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014

JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF

(tanpa penyulit/dengan penyulit) PAKET
Persalinan Normal Rp 700,000
Persalinan Normal Rp 700,000
Persalinan Normal Rp 700,000
Rp 2,100,000

Tangerang, 17 Juni 2022

dr. Hj. Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN JULI 2022

JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA
(tanpa penyulit/dengan penyulit) PAKET
1 PUTRI YULIANTI 3603287103960001 BLOK UE 8 NO.9 0812833637321 28-Jul-22 G1 P0 A0 NORMAL Rp 700,000
2 DESI RATNA SARI 3603176712890009 KP.DUKUH PINANG RT.01/03 083807198358 29-Jul-22 G3 P2 A0 NORMAL Rp 700,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 1,400,000

Tangerang, 22 Agustus 2022

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN AGUSTUS 2022

JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA
(tanpa penyulit/dengan penyulit) PAKET
1 SITI MUJAYANAH 3603284512940006 KP.DUKUH PINANG 0895611472305 4-Aug-22 G2 P1 A0 NORMAL Rp 700,000
2 RUSYANTI 3603287107910004 KP.GURUBUG 085100763499 10-Aug-22 G2 P1 A0 NORMAL Rp 700,000
3 LISAHWATI 3174105705830001 BLOK TG 5/10 088210420596 15-Aug-22 G4 P3 A0 NORMAL Rp 700,000
4 DEWI NOVITA SARI 3603287011970002 KP.CARANG PULANG RT.04/01 089656000631 26-Aug-22 G3 P1 A1 NORMAL Rp 700,000
5 SITI NURMALA 3603204103970002 KP.BAMBU RT.01/09 088213465515 27-Aug-22 G1 P0 A0 NORMAL Rp 700,000

JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 3,500,000

Tangerang, September 2022

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN SEPTEMBER 2022

JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA
(tanpa penyulit/dengan penyulit) PAKET
1 HASANAH MUDHOAFAH 3173015105950003 BLOK UC 18/15 082213183554 5-Sep-22 G2P1A0 H.40 mgg Persalinan Normal Rp 700,000
2 YUSI RESTIANTI 3273224907920006 BLOK UA 3 NO.15 089519271789 10-Sep-22 G2P1A0 H.40 mgg Persalinan Normal Rp 700,000
3 RATU UPISIKA MAHA MISI 3604066401950001 PESONA KARAWACI B1/1 081314908404 16-Sep-22 G1 P0 A0 H.39 mgg Persalinan Normal Rp 700,000
4 AGIA MISTA 3202027110020001 BLOK TA 2 / 18 RT 003 RW 021 085798284009 17-Sep-22 G1 P0 A0 H.39 mgg Persalinan Normal Rp 700,000
5 NELISMANWATI GIAWA 1214175111960001 JL. GANGGENG V NO. 082245316105 23-Sep-22 G1 P0 A0 H.39 mgg Persalinan Normal Rp 700,000
6 ROSDIANA AMELIA PUTRI 3603284111030007 DASANA INDAH RG. 2/8 083811152082 25-Sep-22 G1 P0 A0 H.38 mgg Persalinan Normal Rp 700,000
7 MIRANDA 3603286603000007 KP. CICAYUR 083843539627 27-Sep-22 G3 P2 AO H.37 Mgg Persalinan Normal Rp 700,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 4,900,000

Tangerang, September 2022

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN OKTOBER 2022

JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA
(tanpa penyulit/dengan penyulit) PAKET
DESI NUGRAINI ARLIS
1 1802074612960006 BLOK SF 5/9 088219443701 1-Oct-22 G1P0A0 H.40 Mgg NORMAL Rp 700,000
SAGITA
2 SUSWATI 3207205107910001 KP. GURUBUG 03/04 083898239059 19-Oct-22 G2P1A0 H.40 Mgg NORMAL Rp 700,000
3 ANI SEPTIANI 3202175009960004 DASANA INDAH SI. 3/15 08998958666 19-Oct-22 G3P1A1 H37 Mgg NORMAL Rp 700,000
4 WEWEN 3603284311880005 Kp.Bojong Nangka 0881024527478 20-Oct-22 G2P1A0 H37 Mgg NORMAL Rp 700,000
5 RATIH PUSPITA SARI 1403094102890003 BLOK SE 4/22 087876599595 23-Oct-22 G2P1A0 H.38 Mgg NORMAL Rp 700,000
6 NENTI 3603286211890008 kp.bojong nangka 085778818127 28-Oct-22 G1P0A0 H. 37 Mgg NORMAL Rp 700,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 4,200,000

Tangerang, Oktober 2022

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN KB, ANC DAN PRA RUJUKAN
NAMA FASILITAS KSEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN NOVEMBER 2022

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT TGL PELAYANAN DIAGNOSA JENIS PEMERIKSAAN (TANPA BESARAN TARIF PAKET
PENYULIT / DGN PENYULIT)
1 SYERLI KARLINA 3603284310920000 KP. BAMBU 11/1/2022 ANC ANC Rp 50,000
2 UMU WAHIDAH 3305115707970000 BLOK PP 1 NO.1 11/2/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
3 TITIN SUMARNI 6105084404990000 JL. RAYA GANDUL 11/2/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
4 DESI LESTARI 3603286212900010 KP. BAMBU 11/3/2022 ANC ANC Rp 50,000
5 SELLY 3603285707950006 BLOK SL 5/15 11/3/2022 ANC ANC Rp 50,000
6 DEWI FEBRIANA 3301136402910003 CILEUMEUH 11/3/2022 ANC ANC Rp 50,000
7 DESI NUGRAINI ARLIS S 1802074612960006 LINGKUNGAN IV 11/5/2022 KB IMPLAN KB IMPLAN Rp 100,000
8 FITRI WAHYUMI 3603285103930010 KP. BARU 11/5/2022 CABUT IMPLAN CABUT IMPLAN Rp 100,000
9 ROOSYLAWATI SUDARTAN 3173026601820004 JELAMBAR JAYA II 11/5/2022 CABUT IMPLAN CABUT IMPLAN Rp 100,000
10 SITI MULYANAH 3603226803830002 KP. BABAKAN 11/5/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
11 WASRI 3603285111820009 KP. DAHUNG KIDUL 11/7/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
12 FARIF ANITA 3603175601920008 KP.BINONG 11/7/2022 ANC ANC Rp 50,000
13 RACHMATIA ACHMAD 3173075103011004 MEDANG LESTARI 11/7/2022 PRA RUJUKAN PRA RUJUKAN Rp 125,000
14 MUSRIFAH 3603285408830006 DASANA INDAH SK 3/17 11/8/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
15 ERIKA NABABAN 3603286611890004 KP. BAMBU 11/8/2022 ANC ANC Rp 50,000
16 MIMIN TARSIH 1608124501880004 KP. GURUBUG 11/9/2022 ANC ANC Rp 50,000
17 JAYANTI WULANDARI 3603286901990005 DASANA INDAH RC. 6 /10 11/10/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
18 NURLAELA FITRIYANA 3171014506860005 BLOK TH 7 NO 8A 11/10/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
19 INDRIANY 3173024307930003 palsigunung 11/11/2022 ANC ANC Rp 50,000
20 MITA ALFIAH 3603285906940004 KP. BAYUR KALI 11/11/2022 KB IUD KB IUD Rp 100,000
21 MITA ALFIAH 3603285906940004 KP. BAYUR KALI 11/12/2022 PNC PNC Rp 25,000
22 ERIKA NABABAN 3603286611890004 KP. BAMBU 11/12/2022 PRA RUJUKAN PRA RUJUKAN Rp 125,000
23 WINDA APRIYANI 3603226104930005 KP. BOJONGNANGKA 11/14/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
24 YUSI RESTIANTI 3273224907920006 BLOK UA-3 NO.15 11/14/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
25 NOPA PALASARI 1607064107930072 DASANA INDAH TD 6 NO.19 11/14/2022 ANC ANC Rp 50,000
26 UMI ALMUNAWAROH 3603286906940001 KOMP. ALAM 11/15/2022 ANC ANC Rp 50,000
27 KRISTINA MONIKA SARI 3603285104980002 PERUMAHAN DASANA 11/15/2022 ANC ANC Rp 50,000
28 SITI NABILA 3603286902040003 KP BABAKAN 11/16/2022 ANC ANC Rp 50,000
29 IJAH 3603285203010004 KP. DUKUPINANG 11/16/2022 ANC ANC Rp 50,000
30 DANIARTI ISNAURI 3603144210960004 JL.DIKLAT PEMDA NO.1 11/16/2022 ANC ANC Rp 50,000
31 YUNINGSIH 3603226512920006 KP. DUKUPINANG 11/18/2022 ANC ANC Rp 50,000
32 APRIA YANI NURHASANAH 3603094704010004 KP. DUKUH PINANG 11/18/2022 ANC ANC Rp 50,000
33 DESI SISNIKA 3603285505800009 BLOK UB-10 NO.21 11/18/2022 ANC ANC Rp 50,000
34 WITA SUSANTY 3173014306800017 KP. TANAH KOJA 11/21/2022 ANC ANC Rp 50,000
35 MUNAWAROH 3604317006880005 KP. BAMBU 11/21/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
36 APRIA YANI NURHASANAH 3603094704010004 KP. DUKUH PINANG 11/23/2022 PNC PNC Rp 25,000
37 SITI MUTIARA 3603225105040004 KP. GURUBUG 11/24/2022 PRA RUJUKAN PRA RUJUKAN Rp 125,000
38 DESI SAFITRI 3603285312970009 kp. bojong nangka 11/24/2022 ANC ANC Rp 50,000
39 SASKIA SEPTALIA 3174095409000010 BLOK UB 5 N0 5 11/25/2022 ANC ANC Rp 50,000
40 MARIYAM 3603286608860006 KP. CICAYUR 11/26/2022 KB IMPLAN KB IMPLAN Rp 100,000
41 AFIFAH FARADINA 3275034306990018 KP BULAK ASRI 11/26/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
42 SITI SOFIYAH 3603286811870008 KP. BABAKAN 11/26/2022 KB SUNTIK KB SUNTIK Rp 15,000
43 APRIA YANI NURHASANAH 3603094704010004 KP. DUKUH PINANG 11/27/2022 PNC PNC Rp 25,000
44 DELVI ROTUA PANGGABEAN 3603284509840007 DASANA INDAH PP 2 11/28/2022 ANC ANC Rp 50,000
45 SENI WIDIAN SARI 3278076402970003 BLOK SC 4/29 11/29/2022 ANC ANC Rp 50,000
46 DEWI FEBRIANA 3301136402910003 CILEUMEUH 11/29/2022 PNC PNC Rp 25,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 2,255,000.00

Tangerang, Desember 2022

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN DESEMBER 2022

JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA
(tanpa penyulit/dengan penyulit) PAKET
1 HERMALINA SABILLA AYU. S 3172044712990007 KB BARU GG BUNTU 089652383135 8-Dec-22 G3 P2 AO H.39 Mgg Persalinan Normal Rp 700,000
2 RIYANTI 3603286004060003 KP.BAMBU 085810603268 22-Dec-22 G1 P0 A0 H.39 Mgg Persalinan Normal Rp 700,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 1,400,000

Tangerang, Januari 2023

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN JANUARI 2023

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA

1 DANIARTI ISNAURI 3603144210960004 KP.GURUBUG 1/4 081911931509 31/12/2022 G3 P2 A0 H.39 Mgg

2 ERNAWATI 3603285104990007 KP.CICAYUR 089689590908 18/01/2023 G3 P2 A0 H.39 Mgg
3 MAYATIARA SUTRISNAWATI 3603286205970006 KP.BAMBU 089689590908 20/01/2023 G2 P1 A0 H.39 Mgg
JUMLAH TOTAL TAGIHAN
TULASI PELAYANAN PERSALINAN
KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
AN PELAYANAN JANUARI 2023

JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF

(tanpa penyulit/dengan penyulit) PAKET
Persalinan Normal Rp 700,000
Persalinan Normal Rp 700,000
Persalinan Normal Rp 700,000
TOTAL TAGIHAN Rp 2,100,000

Tangerang, Februari 2023

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2023

JENIS PERSALINAN
NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA BESARAN TARIF PAKET
(tanpa penyulit/dengan penyulit)
1 KRISTINA MONICA SARI 3603285104980002 BLOK UB 10 NO.24 0895348778298 01/02/2023 G1 P0 A0 TANPA PENYULIT Rp 800,000
2 DINI SILVIA RELIANI 3603284702030003 GRIYA PARAHITA BSD 081517721785 03/02/2023 G2 P0 A1 TANPA PENYULIT Rp 800,000
3 ITA ROSITA 3601104510970002 KP SUKAMAJU 081311483800 12/02/2023 G3 P2 AO TANPA PENYULIT Rp 800,000
4 DIAH PITALOKA 3201075203870010 KP CIKALAGAN 081285125694 12/02/2023 G2 P1 A0 TANPA PENYULIT Rp 800,000
5 NURUL HIDAYATI 3603284105880008 BLOK SG 10/4 081218886081 15/02/2023 G5 P3 A1 TANPA PENYULIT Rp 800,000
6 NENENG LISTIANI 3603285506890001 KP CICAYUR 089519280856 15/02/2023 G4 P3 A0 TANPA PENYULIT Rp 800,000
7 NILA 3603225006900002 KP MEDANG 4/3 081218858019 17/02/2023 G5 P3 A1 TANPA PENYULIT Rp 800,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 5,600,000

Tangerang, Maret 2023

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN KB, ANC, PNC DAN PRA RUJUKAN
NAMA FASILITAS KSEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN MARET 2023
JENIS PEMERIKSAAN
NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT TGL PELAYANAN DIAGNOSA (TANPA PENYULIT / DGN BESARAN TARIF PAKET
PENYULIT)
1 SITI KHOFSOH 3510235204940005 DUSUN RUMPING 3/1/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
2 NURLAILA ASYAFATUR RAHMI 3603285009850011 BLOK SH 3/11 3/1/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
3 PUJI RAHAYU 3302206207850001 LEDUG 3/1/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
4 SITI JULAEHA 3603206506000010 KP. DUKU PINANG 3/1/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
5 SUMARNI 3603285904900010 KP BABAKAN 3/3/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6 LISA ANGRAEINI 3603305308930002 KP KELOR 3/3/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
7 NYAI HAYATI 3604136807910004 BLOK SP-2 NO. 05 3/3/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
8 CUCU EKAWATI 3603207006930004 BLOK. BE. 1 NO. 7 3/3/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
9 WINDI CHRISDININGRUM 3603286905950007 BLOK SE 6/8 3/3/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
10 AYUNI HIDAYAH 3603206810950010 KP. DUKU PINANG 3/3/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
11 IJAH 3603285203010004 KP. DUKU PINANG 3/4/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
12 NAWANG LINTANG MURTIWI 3603285108900007 BLOK UC. 12 / 28 3/6/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
13 ICIH 3603285007860003 KP. GURUBUG 3/6/2022 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
14 YEYET 3603285903870007 KP. BAMBU 3/6/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
15 AFIFAH DWI LESTARI 3603286010990006 KP.CURUG 3/6/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
16 HARDIANA NURMADANI 3603286801960004 SC. 6/25 3/6/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
17 INDAH SAFITRI 3603226412010008 KP. BOJONG NANGKA 3/7/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
18 IJAH 3603285203010004 KP. DUKU PINANG 3/7/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
19 RANI MULYANI 3603286006940005 BLOK TD I NO.12 3/7/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
20 AMBAR WIJAYA NINGSIH 3671074606750003 BLOK SN. 3/4 3/7/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
21 SUMIYATI 3603226212720001 PURI KARAWACI 3/8/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
22 NISA NURHASANAH ARIFIN 3305016707990001 PERUM LEGOK INDAH 3/8/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
23 HERAWATI 3603204702950002 KP GURUBUG 3/8/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
24 SITI KARTIKA SARI 3603284907810001 TG 5 / 8. A 3/9/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
25 MULYANIH 3603286409950008 UG 4 NO. 19 3/10/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
26 DESI LESTARI 3603286212900010 KP.BAMBU 01/08 3/12/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
27 IRMA KURNIATI 3603286506830012 SO 12/26 3/13/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
28 ALFA SANAH 3672075607940001 SO 12/30 2/13/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
29 IPAT PATMAWATI 3603286909900004 KP SANGERENG 3/13/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
30 LISA ANGRAEINI 3603305308930002 KP KELOR 3/13/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
31 PIPIN NOVITA SARI 3603225807970004 KP. CICAYUR 3/13/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
32 EKA ARYNIDIANA 3603176411940002 BINONG PERMAI K-6/8 3/13/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
33 SYERLI KARLINA 3603284310920006 KP. BAMBU 3/14/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
34 ERNA MUTHOHAROH 3324165503920004 SC 3/32 3/14/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
35 YAYAH 3603285205840009 KP DUKU PINANG 1/3 3/14/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
36 SITI SARAH 3202135605950001 KP GURUBUG 3/16/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
37 LIA NATASYA 3602035905990001 KP. CIBUNTU II 3/16/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
38 EKA ATIK WIJAYA 3603285902840006 TH 8 NO.18 3/16/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
39 SUHAYA 3603224801900001 KP BAMBU 3/17/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
40 KARINA APRILIA 3603286104950010 SO 6 / 20 3/17/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
41 WINDI CHRISDININGRUM 3603286905950007 BLOK SE 6/8 3/17/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
42 RISMA KURNIA 3603286004990010 KP. DUKUH PINANG 3/17/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
43 NILA DAMAYANTI 3603285008990003 KP. CICAYUR 3/17/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
44 NURBADARIAH 3603286612930004 KP. BARU UTARA 3/17/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
45 PIPIN NOVITA SARI 3603225807970004 KP. CICAYUR 3/17/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
46 EKA ARYNIDIANA 3603176411940002 BINONG PERMAI K-6/8 3/18/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
47 RISVI RACHMAYANTI 3603286007920001 BLOK UE 15/8 3/19/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
48 INTAN PERMATA SARI 3603286601040004 KP. DUKUH PINANG 3/20/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
49 YURIKA PATRESYA MANDASARI 3671094706900004 JL BAWANG RAYA NO 7 3/20/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
50 CHANIA NASYWA 3603285509050007 BLOK UG 2 / 16 3/20/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
51 IKA MERDEKAWATI 3603285708950014 BLOK SN 8 NO.11 3/20/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
52 ROPANI 3603284905920003 KP.DUKUH PINANG 3/20/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
53 CHIKITA PUTRI 3603286103030007 KP PAKULONAN BARAT 3/21/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
54 HERLIN DAMAYANTI 3671016612960006 KP GURUBUG 3/21/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
55 SURYATI 3602055505950005 KP. DUKUH PINANG 3/21/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
56 TRI DESTINA 3674035502870009 PERUM BINONG 3/21/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
57 AYU AGSHARI HANDAYANI 3603286811920002 KP. BABAKAN 3/22/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
58 RISVI RACHMAYANTI 3603286007920001 BLOK UE 15/8 3/23/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
59 CHIKITA PUTRI 3603286103030007 KP PAKULONAN BARAT 3/24/2023 KB IUD TANPA PENYULIT Rp 105,000
60 OKTAVIA NURPRIYATI 3603285610910012 BLOK RC 7/26 3/24/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
61 AYU AGSHARI HANDAYANI 3603286811920002 KP. BABAKAN 3/24/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
62 NENIH LESTARI 3202266309970001 BLOK TH 10/19 3/26/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
63 CHIKITA PUTRI 3603286103030007 KP PAKULONAN BARAT 3/27/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
64 RANI RASMALA 3603286812010003 KP CIJANTRA 3/27/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
65 DETI SUSILAWATI 1806266407970003 DUSUN LIMBANGAN 3/27/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
66 RESA SETIAWATI 3601026508940001 KP.GURUBUG 3/27/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
67 NYAI HAYATI 3604136807910004 BLOK SP-2 NO. 05 3/27/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
68 FADILAH 3215225305920007 DUSUN JATIBOROS 3/28/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
69 SITI SARAH 3202135605950001 KP GURUBUG 3/30/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
70 TRI NOVIYANTI 3603285511930005 BLOK UG 3/16 3/30/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
71 ANI ROHANA 3603287003990001 BLOK SO 5/19 3/30/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
72 LIA PEBRIYANTI 3603284402040004 KP BABAKAN 3/30/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
73 YAYAH 3603285205840009 KP.DUKUH PINANG 1/3 3/30/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
74 NYAI HAYATI 3604136807910004 BLOK SP-2 NO. 05 3/31/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 4,205,000
mae

Tangerang, Mei 2023

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN APRIL 2023

JENIS PERSALINAN
NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT NO TELPON TGL PELAYANAN GPA BESARAN TARIF PAKET
(tanpa penyulit/dengan penyulit)
1 FERIN INDRIYANI 3302115102990003 JL.SWADAYA NO.28 RT.03/ 0895630070228 10/04/2023 G1 P0 A0 TANPA PENYULIT Rp 800,000
2 IRMAWATI JOHAN 3327066304950003 PEDAGUNG 085229497623 13/04/2023 G4 P2 A1 TANPA PENYULIT Rp 800,000
3 LINDA NURLIANA 3671016510000003 KP.GUNUNG BATU 087811196607 14/04/2023 G1 P0 A0 TANPA PENYULIT Rp 800,000
4 NEVI RISMA 3173076903991002 JL. BHAKTI I NO.25 089662046725 21/04/2023 G3 P2 A0 TANPA PENYULIT Rp 800,000
5 MULYANIH 3603286409950008 BLOK UG 4/19 089535951769 29/04/2023 G2 P1 A0 TANPA PENYULIT Rp 800,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 4,000,000

Tangerang, Mei 2023

dr. Hj. Salmawati, MKM

Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN KB, ANC, PNC DAN PRA RUJUKAN
NAMA FASILITAS KSEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN MEI 2023

JENIS PEMERIKSAAN
TANGGAL
NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT DIAGNOSA (TANPA PENYULIT / BESARAN TARIF PAKET
PELAYANAN
DGN PENYULIT)

1 3603285803870003 5/1/2023 PRA RUJUKAN Rp 180,000

WIDYA MEGASARI KP PASIRGUDANG TANPA PENYULIT
2 SITI MURYATI 3603226804830008 KP BOJONG NANGKA 5/2/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
3 NILA DAMAYANTI 3603285008990003 KP CICAYUR 5/2/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
4 NURUL AMANAH 3326096106980004 UJUNGNEGORO 5/2/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
5 DAHLIA KOMLASARI 3603225811900004 BLOK TA 9 / 19 5/3/2023 KB IMPLANT TANPA PENYULIT Rp 105,000
6 ANA FAROKAH 3375024711980004 JL. TRUNTUM NO.28 5/3/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
7 MULYANIH 3603286409950008 UG 4 NO. 19 5/3/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
8 NILA DAMAYANTI 3603285008990003 KP CICAYUR 5/4/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
9 SITI SARAH 3202135605950001 KP GURUBUG 5/4/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
10 SUMIATI 1611025807960004 KP MEDANG 5/5/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
11 MUNAWAROH 3604317006880005 KP BAMBU 5/5/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
12 AYUNI HIDAYAH 3603206810950010 KP. DUKU PINANG 5/5/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
13 NOVIANTI 3603287009900003 BLOK UD 8 / 20 5/8/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
14 ANISAH EKA PURWATI 3603285108940003 BLOK TD 6/6 5/8/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
15 DHEA PUTRI ALIDA 3603221212980006 MEDANG LESTAR 5/8/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
16 DIAN APRILIA DEWI 3603284304980008 KP BAMBU 5/9/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
17 ANGI ANGGRAENI JULIANTIKA 3602044107020005 KP BABAKAN TAJUR 5/9/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
18 CHANIA NASYWA 3603285509050007 BLOK UG 2 / 16 5/9/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
19 ERNI ERVIANI 3603226410000007 KP GURUBUG 5/10/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
20 RANI RASMALA 3603286812010003 KP CIJANTRA 5/10/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
21 AZIZTI GHINA WAHYUDI 3273115506020001 BLOK UE 15 / 29 5/10/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
22 DWI PAJAR ASTUTI 3603284807000001 KP. JATI 5/10/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
23 SRI IDA SULASTINI 3173065106920002 PERUM PURI 5/10/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
24 FITRI WAHYUMI 3603285103930010 KP. BABAKAN 5/10/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
25 NISA NURHASANAH ARIFIN 3305016707990001 PERUM LEGOK INDAH 5/11/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
26 NAFINGATUN 3305116904930002 KEDUNG BAJUL 5/11/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
27 SITI JULAEHA 3603206506000010 KP. DUKU PINANG 5/11/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
28 SANTI ASIH 3603286504810005 KP. BABAKAN 5/12/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
29 MARATUN SOLIKHAH 3301185011890008 BLOK UD 10 / 11 5/12/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
30 LIA PEBRIYANTI 3603284402040004 KP BABAKAN 5/13/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
31 ANGI ANGGRAENI JULIANTIKA 3602044107020005 KP BABAKAN TAJUR 5/14/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
32 DEWI RATNA SARI 3603225207960001 KP. DUKU PINANG 5/15/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
33 MARATUN SOLIKHAH 3301185011890008 BLOK UD 10 / 11 5/15/2023 PNC 1 TANPA PENYULIT Rp 40,000
34 NUR MAIDAH 3603284312880010 BLOK RD 4 / 24 5/19/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
35 ELIS SUHARTINI 3601075505900001 JL. BIDAR III-C NO.26 5/19/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
36 NURLAILA ASYAFATUR RAHMI 3603285009850011 SH. 3 NO. 11 5/20/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
37 ALUNIA GITA ADZANI 3603285706960009 DASANA INDAH BLOK TA 10/20 5/22/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
38 SHENDI CRISDIANTI 3603286011960005 DASANA INDAH SE.6 / 8 5/22/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
39 DEWI NUR HASANA 3603287006940011 BLOK SE 4 NO.6 5/22/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
40 RITA PURNAMA 3603225903000003 KP. DUKU PINANG 5/22/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
41 PUTRI KIPAS MAULIDA 3603126907950009 DASANA INDAH BLOK.PP 2 / 10 5/22/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
FADILLAH PRADANA PUTRI
42 3671105407980001 KP. SINDANG SANA 5/22/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
43 FITRI FEBRIYANI 3672085402960007 KP. DUKU PINANG 5/22/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
44 BELLA SEPRIANING RUM 3603285809950006 DASANA INDAH UC. 16 5/23/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
45 LIA AMELIA 3603224311940002 KP. BABAKAN 5/23/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
46 MEGA MEI LANY SARI 3603285805970009 BLOK TD.4 NO.4 5/23/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
47 MILA ANDRIANI 3202095905990001 BLOK UB 13/27 5/25/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
48 DWI ANTINI ROHMAH DEA ALQARANA 3578175812950002 RAYA PAKAL NO 23 5/25/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
49 HAERUNISA 3603286411010001 KAVLING CIBOGO 5/26/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
50 ELIS SUHARTINI 3601075505900001 JL. BIDAR III-C NO.26 5/26/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
51 NURHAYATI 3328034708930002 PUCANG LUNUK 5/26/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
52 ELISABETH PUTRI ENGELIA 3603285909000004 JL. BIDAR III A NO 26 5/29/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
53 FITRI FEBRIYANI 3672085402960007 KP. DUKU PINANG 5/29/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
54 KARINA APRILIA 3603286104950010 BLOK SO 6/20 5/30/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
55 SITI KHOFSOH 3510235204940005 DUSUN RUMPING 5/30/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
56 AMBAR WIJAYA NINGSIH 3671074606750003 SN 3/4 DASANA INDAH 5/30/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
57 LISAHWATIH 3174105705830001 DASANA INDAH TG 5/10 5/30/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
58 SITI HELILAH 3603285011960009 DASANA INDAH RD 2 NO 1 5/30/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
59 YUSLIANA PERMANI 5305106007970001 BUYUNGTA, NTT 5/30/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
60 LIA AMELIA 3603224311940002 KP. BABAKAN 5/31/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
61 HAERUNISA 3603286411010001 KAVLING CIBOGO 5/31/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
JUMLAH TOTAL TAGIHAN Rp 4,705,000
maem

Tangerang, Juni 2023

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014
 REKAPITULASI PELAYANAN KB, ANC, PNC DAN PRA R
NAMA FASILITAS KSEHATAN : UPT PUSKESMAS BOJONG
BULAN PELAYANAN JUNI 2023

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT

1 NUR MAIDAH 3603284312880010 BLOK RD 4 / 24

2 DWI PAJAR ASTUTI 3603284807000001 KP. JATI
3 YANA SEPTIANA 3603226109940004 BOJONG NANGKA RT.001/029
4 RUTINAH SARI 1803105211920007 JL. MT. HARYONO
5 NYAI 3603225210930001 KP. GURUBUG
6 NYAI 3603225210930001 KP. GURUBUG
7 CHIKA ANDREANA ROSANTI 3603176208980004 KP.BABAKAN
8 IDA PARIDA 3603225912990006 KP. BABAKAN
9 ROSITA LARASARI SEMBIRING 1201124210920001 Jln. curug sangereng
10 SAILA CHUROTA A'YUN 3505154408970001 Dasana Indah blok SE 9 no 11
11 SAPNAH 3603284105940004 KP Bojong Nangka
12 NISA NURHASANAH ARIFIN 3305016707990001 PERUM LEGOK INDAH
13 WARJIYAH 3671015707830015 kobon nanas
14 SRI IDA SULASTINI 3173065106920002 PERUM PURI
15 NILA DAMAYANTI 3603285008990003 KP CICAYUR
16 ROPANI 3603284905920003 KP.DUKUH PINANG
17 RIZCA DWI ANGGRAENI 3603287001970002 Persada raya blok H.3
18 SHELLY LUSIANA 3201237110920001 DASANA INDAH UE I NO 11A
19 ROHANAH 3603074306000001 BLOK BE 1/11
20 SITI JULAEHA 3603206506000010 KP. DUKU PINANG
21 CHANIA NASYWA 3603285509050007 BLOK UG 2 / 16
22 PRISCILLA JULISTIA 3175016407940004 JL KEBON SEREH
23 VENNI SENIA 3603284401900005 DASANA INDAH SE. 3/22
24 KOMARIYAH 3604144103840001 dasana indah
25 DIAN MAYASARI 3603284307910011 DASANA INDAH UE 2 NO. 28
26 RITA PURNAMA 3603225903000003 KP. DUKU PINANG
27 RITA PURNAMA 3603225903000003 KP. DUKU PINANG
28 RAHMA SUHERSIH 3603286010000005 KP. CARANG PULANG
29 KARINA APRILIA 3603286104950010 DASANA INDAH SO 6 / 20
30 ELIS OCTAVIA DEWI 3603055010950002 KEMUNING PERMAI D14/11 A
31 SANTI ASIH 3603286504810005 KP. BABAKAN
32 NABILLA RININTA PUSPITA TN 3603174908900004 DASANA INDAH RE. 08/11
33 DINA NURANI 3603225107960001 kp medang
34 SALBIYAH 1801225108860003 DUSUN ASRI JAYA (A)
35 AWALIA YUNI ARUM TIZANA 3603284306960002 DASANA INDAH UE 8/11 A
36 RATNA JUITA 3603286207830009 DASANA INDAH SC. 3 NO. 6
37 NURUL ROPIQOH 3603126211930010 JL.SAMAN I NO.47
38 PUTRI ANGRIANI 3603286912890002 DASANA INDAH UC-2 NO. 20
39 MAR'ATUN AFIYAT 3328066804850010 DK. KRAJAN
40 SITA NURHAYATI 3206306606010002 KP. BOJONG
41 OKTAVIA NURPRIYATI 3603285610910012 DASANA INDAH RC 7/26
42 NUR MIFTACHUL LAILI 3674074704880004 DASANA INDAH TD 5/1
43 SALBIYAH 1801225108860003 DUSUN ASRI JAYA (A)
44 SALBIYAH 1801225108860003 DUSUN ASRI JAYA (A)
45 RIZCA DWI ANGGRAENI 3603287001970002 Persada raya blok H.3
46 NYAI 3603225210930001 KP. GURUBUG
47 NYAI 3603225210930001 KP. GURUBUG
48 PRATIWI .M 3171086603960003 KP. BAMBU
49 SUHAYA 3603224801900001 KP BAMBU
50 BELLA SEPRIANING RUM 3603285809950006 DASANA INDAH UC. 16
51 DEWI RATNA SARI 3603225207960001 KP. DUKU PINANG
52 ALFA SANAH 3672075607940001 DASANA INDAH SO 12/30
53 SARIYAH 3603285206840009 KP BAMBU
54 NUR MAIDAH 3603284312880010 BLOK RD 4 / 24
55 DWI ANTINI ROHMAH DEA ALQARANA 3578175812950002 RAYA PAKAL NO.23
56 ALUNIA GITA ADZANI 3603285706960009 DASANA INDAH BLOK TA 10/20
57 OCTAVIANI 3603286810940002 KP. DUKUPINANG
58 RIZCA DWI ANGGRAENI 3603287001970002 Persada raya blok H.3
59 MAY YANTI 3212165305920001 JL. RAYA TERUSAN, JAWA BARAT
60 NISA NURHASANAH ARIFIN 3305016707990001 PERUM LEGOK INDAH
61 PUJI RAHAYU 3302206207850001 LEDUG
62 ATIKA MELVI SHARA 3603285801970009 DASANA INDAH RA.6/6
63 MAEMUNAH 3215114602000001 KP.ANGGRIS
64 SOPIAH 3603285811870007 Kp. Bambu
65 MAEMUNAH 3215114602000001 KP.ANGGRIS
66 MAEMUNAH 3215114602000001 KP.ANGGRIS
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
JUMLAH TOTAL TAGIHAN
pr

REKAPITULASI PELAYANAN PERS

NAMA FASILITAS KESEHATAN : UPT Puskesm
BULAN PELAYANAN MEI 202

NO NAMA PENDERITA NO IDENTITAS ALAMAT

1 SALBIYAH 1801225108860003 DUSUN ASRI JAYA (A)

2
3
4
5
JUMLAH TOTAL TAGIHAN
NAN KB, ANC, PNC DAN PRA RUJUKAN
AN : UPT PUSKESMAS BOJONG NANGKA
PELAYANAN JUNI 2023

JENIS PEMERIKSAAN
TANGGAL
DIAGNOSA (TANPA PENYULIT / BESARAN TARIF PAKET
PELAYANAN
DGN PENYULIT)

6/12/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000

6/9/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/9/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/8/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/2/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/16/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/16/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/16/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/15/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/7/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/13/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/7/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/7/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/7/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/4/2023 PNC 4 TANPA PENYULIT Rp 40,000
6/7/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/5/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/6/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/7/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/15/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/7/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/19/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/9/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/23/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/1/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
6/14/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/20/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
6/20/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/20/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/8/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/13/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/13/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/15/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/13/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/8/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/15/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/15/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/8/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/8/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/14/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/5/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/8/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/24/2023 KB IMPLAN TANPA PENYULIT Rp 105,000
6/26/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
6/27/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/17/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
6/24/2023 PNC 2 TANPA PENYULIT Rp 40,000
6/22/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
3/17/2023 ANC 1 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/21/2023 ANC 4 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/21/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/6/2023 KB SUNTIK TANPA PENYULIT Rp 20,000
6/3/2023 KB IUD TANPA PENYULIT Rp 105,000
6/26/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/26/2023 ANC 3 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/22/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/27/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/27/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/27/2023 ANC 2 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/22/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/5/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/9/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
6/16/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
6/11/2023 PRA RUJUKAN TANPA PENYULIT Rp 180,000
6/12/2023 ANC 6 TANPA PENYULIT Rp 60,000
6/5/2023 ANC 5 TANPA PENYULIT Rp 60,000
HAN Rp 4,070,000

Tangerang, Juni 2023

dr.Hj.Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014

KAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN

AS KESEHATAN : UPT Puskesmas Bojong Nangka
BULAN PELAYANAN MEI 2023

JENIS PERSALINAN
NO TELPON TGL PELAYANAN GPA
(tanpa penyulit/dengan penyulit)
081287254003 23/06/2023 G2 P1 A0 TANPA PENYULIT

AH TOTAL TAGIHAN

Tangerang, JuLi 2023

dr. Hj. Salmawati, MKM
Nip 1972072006042014
 BESARAN TARIF
PAKET
Rp 800,000

Rp 800,000

erang, JuLi 2023

. Salmawati, MKM
972072006042014