KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO

Jalan Pattimura Nomor 7 Bojonegoro 62115
Telepon (0353) 881322 Faksimili (0353) 881322
Website http://www.madrasahbojonegoro.com Email madrasahbojonegoro@gmail.com

LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU BUKAN PNS
PERIODE JULI - AGUSTUS 2022

NAMA : Muhaimin, S.PdI

PEG ID : 7692220041090
NPK : 7692220041090
SATMINKAL : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
ALAMAT LEMBAGA : Jl.Aryo Jipang No.126 Payaman

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Lembar Verifikasi Berkas;
2 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/(S29e) beserta lampirannya;
3 SKMT (S29a) dan Lampiran S29a (Satminkal);
4 SKMT (S29b) dan Lampiran S29b (Non Satminkal);
5 SKAKPT (Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan)
bulan Juli - Agustus 2022;
6 Cetak Absensi SIMPATIKA (S35) bulan Juli - Agustus 2022;
7 Daftar Hadir Guru (Cetak Finger Print) bulan Juli - Agustus 2022,
dilampiri alibi (jika ada);
8 SPTJM bermeterai 10.000 (format terlampir) periode Juli - Agustus 2022

KETERANGAN

1. Beban kerja kumulatif minimal :

a. Di Satminkal : 20 JTM
b. Di Non Satminkal : 12 JTM
c. Tugas tambahan : JTM

Jumlah : 32 JTM

2. Yang bersangkutan dinyatakan :

JULI 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
AGUSTUS 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
menerima Tunjangan Profesi Guru.

Bojonegoro, 5 September 2022

Petugas verifikasi

...........................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu.

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Pattimura Nomor 7 Bojonegoro 62115
Telepon (0353) 881322 Faksimili (0353) 881322
Website http://www.madrasahbojonegoro.com Email madrasahbojonegoro@gmail.com

LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU BUKAN PNS
PERIODE JULI - AGUSTUS 2022

NAMA : Muwahidah Romdliyati, S.PdI

PEG ID : 91000072134067
NPK : 4721220127069
SATMINKAL : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
ALAMAT LEMBAGA : Jl.Aryo Jipang No.126 Payaman Ngraho

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Lembar Verifikasi Berkas;
2 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/(S29e) beserta lampirannya;
3 SKMT (S29a) dan Lampiran S29a (Satminkal);
4 SKMT (S29b) dan Lampiran S29b (Non Satminkal);
5 SKAKPT (Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan)
bulan Juli - Agustus 2022;
6 Cetak Absensi SIMPATIKA (S35) bulan Juli - Agustus 2022;
7 Daftar Hadir Guru (Cetak Finger Print) bulan Juli - Agustus 2022,
dilampiri alibi (jika ada);
8 SPTJM bermeterai 10.000 (format terlampir) periode Juli - Agustus 2022

KETERANGAN

3. Beban kerja kumulatif minimal :

a. Di Satminkal : 24 JTM
b. Di Non Satminkal : JTM
c. Tugas tambahan : JTM
Jumlah : 24 JTM

d. Yang bersangkutan dinyatakan :

JULI 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
AGUSTUS 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
menerima Tunjangan Profesi Guru.

Bojonegoro, 5 September 2022

Petugas verifikasi

...........................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu.

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Pattimura Nomor 7 Bojonegoro 62115
Telepon (0353) 881322 Faksimili (0353) 881322
Website http://www.madrasahbojonegoro.com Email madrasahbojonegoro@gmail.com

LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU BUKAN PNS
PERIODE JULI - AGUSTUS 2022

NAMA : Mimin Yulianti, S.PdI

PEG ID : 91000081140780
NPK : 8814860131065
SATMINKAL : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
ALAMAT LEMBAGA : Jln. Aryo Jipang No.126 Payaman Ngraho

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Lembar Verifikasi Berkas;
2 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/(S29e) beserta lampirannya;
3 SKMT (S29a) dan Lampiran S29a (Satminkal);
4 SKMT (S29b) dan Lampiran S29b (Non Satminkal);
5 SKAKPT (Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan)
bulan Juli - Agustus 2022;
6 Cetak Absensi SIMPATIKA (S35) bulan Juli - Agustus 2022;
7 Daftar Hadir Guru (Cetak Finger Print) bulan Juli - Agustus 2022,
dilampiri alibi (jika ada);
8 SPTJM bermeterai 10.000 (format terlampir) periode Juli - Agustus 2022

KETERANGAN

e. Beban kerja kumulatif minimal :

a. Di Satminkal : 20 JTM
b. Di Non Satminkal : 11 JTM
c. Tugas tambahan : 6 JTM
Jumlah : 37 JTM

d. Yang bersangkutan dinyatakan :

JULI 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
AGUSTUS 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
menerima Tunjangan Profesi Guru.

Bojonegoro, 5 September 2022

Petugas verifikasi

...........................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu.

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Pattimura Nomor 7 Bojonegoro 62115
Telepon (0353) 881322 Faksimili (0353) 881322
Website http://www.madrasahbojonegoro.com Email madrasahbojonegoro@gmail.com

LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU BUKAN PNS
PERIODE JULI - AGUSTUS 2022

NAMA : Eko Susilo Hadi Ahmad, S.PdI

PEG ID : 20504732179001
NPK : 5795850040078
SATMINKAL : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
ALAMAT LEMBAGA : Jln. Aryo Jipang No.126 Payaman Ngraho

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Lembar Verifikasi Berkas;
2 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/(S29e) beserta lampirannya;
3 SKMT (S29a) dan Lampiran S29a (Satminkal);
4 SKMT (S29b) dan Lampiran S29b (Non Satminkal);
5 SKAKPT (Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan)
bulan Juli - Agustus 2022;
6 Cetak Absensi SIMPATIKA (S35) bulan Juli - Agustus 2022;
7 Daftar Hadir Guru (Cetak Finger Print) bulan Juli - Agustus 2022,
dilampiri alibi (jika ada);
8 SPTJM bermeterai 10.000 (format terlampir) periode Juli - Agustus 2022

KETERANGAN

4. Beban kerja kumulatif minimal :

a. Di Satminkal : 24 JTM
b. Di Non Satminkal : JTM
c. Tugas tambahan : 12. JTM
Jumlah : 36 JTM

e. Yang bersangkutan dinyatakan :

JULI 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
AGUSTUS 2022 : LAYAK / TIDAK LAYAK*)
menerima Tunjangan Profesi Guru.

Bojonegoro, 5 September 2022

Petugas verifikasi

...........................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : Muhaimin, S.PdI

Peg ID/NPK : 91000069133823
Golongan Inpassing : III/d
Madrasah Satminkal : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
Alamat Rumah : Ds Klempun Rt 07 Rw 03 Kecamatan Ngraho

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan Juli - Agustus 2022
telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

2. Daftar perhitungan Bruto sebagaimana tersebut pada diktum (1) adalah sebagai berikut:
Bulan Juli 2022 : Rp. 2.920.800
Bulan Agustus 2022 : Rp. 2.920.800
Jumlah Bruto : Rp. 5.841.600
PPH Pasal 21 (5%) : Rp. 292.080
Jumlah Netto : Rp. 5.549.520

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara.

4. Bahwa dokumen Tunjangan Profesi Guru periode bulan Juli - Agustus Tahun 2022 dalam bentuk
berkas-berkas kelengkapan, telah kami simpan di madrasah dan jika sewaktu-waktu diminta sebagai
bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor internal atau eksternal, kami
bersedia untuk mengumpulkan berkas tersebut ke Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang - undang yang berlaku.

Bojonegoro, 5 September 2022

Kepala Madrasah Yang menyatakan

Meter ai
10.000

Muwahidah Romdliyati, S.Pd.I Muhaimin, S.PdI

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

NIP. 1977120220050120003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : Eko Susilo Hadi Ahmad, S.PdI

Peg ID/NPK : 5795850040078
Golongan Inpassing :-
Madrasah Satminkal : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
Alamat Rumah : Ds. Payaman Rt 16 Rw 04 Kecamatan Ngraho

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

5. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan Juli - Agustus 2022
telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

6. Daftar perhitungan Bruto sebagaimana tersebut pada diktum (1) adalah sebagai berikut:
Bulan Juli 2022 : Rp. 1.500.000
Bulan Agustus 2022 : Rp. 1.500.000
Jumlah Bruto : Rp. 3.000.000
PPH Pasal 21 (5%) : Rp. 150.000
Jumlah Netto : Rp. 2.850.000

7. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara.

8. Bahwa dokumen Tunjangan Profesi Guru periode bulan Juli - Agustus Tahun 2022 dalam bentuk
berkas-berkas kelengkapan, telah kami simpan di madrasah dan jika sewaktu-waktu diminta sebagai
bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor internal atau eksternal, kami
bersedia untuk mengumpulkan berkas tersebut ke Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang - undang yang berlaku.

Bojonegoro, 5 September 2022

Kepala Madrasah Yang menyatakan

Meter ai
10.000

Muwahidah Romdliyati, S.Pd.I Eko Susilo Hadi Ahmad, S.PdI

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

NIP. 1977120220050120003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : Muwahidah Romdliyati, S.Pd.I

Peg ID/NPK : 4721220127069
Golongan Inpassing : III/b
Madrasah Satminkal : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
Alamat Rumah : Ds. Payaman Rt 11 Rw 03 Kecamatan Ngraho

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

9. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan Juli - Agustus 2022
telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

10. Daftar perhitungan Bruto sebagaimana tersebut pada diktum (1) adalah sebagai berikut:
Bulan Juli 2022 : Rp. 2.688.500
Bulan Agustus 2022 : Rp. 2.688.500
Jumlah Bruto : Rp. 5.377.000
PPH Pasal 21 (5%) : Rp. 268.850
Jumlah Netto : Rp. 5.108.150

11. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara.

12. Bahwa dokumen Tunjangan Profesi Guru periode bulan Juli - Agustus Tahun 2022 dalam bentuk
berkas-berkas kelengkapan, telah kami simpan di madrasah dan jika sewaktu-waktu diminta sebagai
bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor internal atau eksternal, kami
bersedia untuk mengumpulkan berkas tersebut ke Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang - undang yang berlaku.

Bojonegoro, 5 September 2022

Kepala Madrasah Yang menyatakan

Meter ai
10.000

Muwahidah Romdliyati, S.Pd.I Muwahidah Romdliyati, S.Pd.I

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

NIP. 1977120220050120003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : Mimin Yulianti, S.Pd

Peg ID/NPK : 8814860131065
Golongan Inpassing : III/a
Madrasah Satminkal : MA Asy Syukuriyah Payaman Ngraho
Alamat Rumah : Ds. Payaman Rt 17 Rw 05 Kecamatan Ngraho

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

13. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan Juli - Agustus 2022
telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

14. Daftar perhitungan Bruto sebagaimana tersebut pada diktum (1) adalah sebagai berikut:
Bulan Juli 2022 : Rp. 2.579.400
Bulan Agustus 2022 : Rp. 2.579.400
Jumlah Bruto : Rp. 5.158.800
PPH Pasal 21 (5%) : Rp. 257.940
Jumlah Netto : Rp. 4.900.860

15. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara.

16. Bahwa dokumen Tunjangan Profesi Guru periode bulan Juli - Agustus Tahun 2022 dalam bentuk
berkas-berkas kelengkapan, telah kami simpan di madrasah dan jika sewaktu-waktu diminta sebagai
bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor internal atau eksternal, kami
bersedia untuk mengumpulkan berkas tersebut ke Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang - undang yang berlaku.

Bojonegoro, 5 September 2022

Kepala Madrasah Yang menyatakan

Meter ai
10.000

Muwahidah Romdliyati, S.Pd.I Mimin Yulianti, S.Pd

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

NIP. 1977120220050120003