Form 2_DTP

LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP

DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Januari
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 03 Februari 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Februari
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 03 Maret 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Maret
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 03 April 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : April
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 09 Mei 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Mei
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 06 Juni 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Juni
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 04 Juni 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : JuLI
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 04 Agustus 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Agustus
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 05 September 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : September
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN TANGGAL

No NAMA PASIEN ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN
(Tahun) (L/P) KEMATIAN

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 03 Oktober 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : JANUARI 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 7.88 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 5.51 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 29 1 7 8 37
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 17 2 7 9 26
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 46 3 14 17 63
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 26 3 3 29
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 60 1 1 61
3 JML PASIEN ASuRANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 90 4 4 94
TOTAL PASIEN DTP & PONED 157 3 18 21 157

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 132 3 26 29 161

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 0 0 0 0 0
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 339 17 8 25 364
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 1 1 0 1 2
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 1 1 2 2
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rjkan
RAWAT INAP
1 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 03 Februari 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : FEBRUARI 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 8.75 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 6.51 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 37 0 0 0 37
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 26 3 4 7 33
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 63 3 4 7 70
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 26 1 1 27
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 60 3 3 63
3 JML PASIEN ASuRANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 98 4 4 102
TOTAL PASIEN DTP & PONED 180 3 8 11 172

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 161 3 26 29 190

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 0 0 0 0 0
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 339 11 4 15 354
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 1 0 0 0 1
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rjkan
RAWAT INAP
1 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 03 Maret 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : MARET 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 6.75 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 6.51 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 29 0 0 0 29
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 21 2 2 4 25
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 50 2 2 4 54
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 26 4 4 30
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 60 4 4 64
3 JML PASIEN ASuRANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 98 8 8 106
TOTAL PASIEN DTP & PONED 164 2 10 12 160

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 161 3 26 29 190

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 0 0 0 0 0
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 318 11 8 19 337
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 1 0 0 0 1
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rjkan
RAWAT INAP
1 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 03 April 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : APRIL 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 6.88 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 6.51 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 29 2 3 5 34
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 21 0 0 0 21
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 50 2 3 5 55
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 26 2 2 28
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 60 8 8 68
3 JML PASIEN ASuRANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 98 10 10 108
TOTAL PASIEN DTP & PONED 164 2 13 15 163

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 161 3 26 29 190

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 0 1 0 1 1
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 318 11 8 19 337
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 1 0 0 0 1
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rjkan
RAWAT INAP
1 Tn. Raffy 0 22 1 0 R50 RSUD Cileungsi
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 09 Mei 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : MEI 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 8.88 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 7.64 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 29 8 5 13 42
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 21 2 6 8 29
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 50 10 11 21 71
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 26 2 2 28
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 60 7 7 67
3 JML PASIEN ASuRANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 98 9 9 107
TOTAL PASIEN DTP & PONED 164 10 20 30 178

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 192 11 20 31 223

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 1 0 1 1 2
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 346 10 20 30 376
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 1 0 0 0 1
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rjkan
RAWAT INAP
1 Ny. Hj. Hasanah 0 53 0 1 A09 RS Permata Jonggol
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 09 Mei 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : JUNI 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 7.88 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 7.33 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 29 1 3 4 33
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 21 3 6 9 30
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 50 4 9 13 63
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 26 1 1 27
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 60 6 6 66
3 JML PASIEN ASuRANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 98 7 7 105
TOTAL PASIEN DTP & PONED 164 4 16 20 168

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 192 6 16 22 214

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 0 0 1 1 1
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 346 10 20 30 376
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 0 0 0 0 0
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rujukan
RAWAT INAP

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 04 Juli 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : JULI 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 10.13 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 7.33 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 33 5 5 10 43
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 30 7 1 8 38
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 63 12 6 18 81
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 27 12 12 39
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 66 9 9 75
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 98 21 21 119
TOTAL PASIEN DTP & PONED 164 4 27 39 200

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 192 6 16 22 214

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 0 0 1 1 1
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 376 34 7 41 417
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 0 0 0 0 0
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rujukan
RAWAT INAP

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 04 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : AGUSTUS 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 12.00 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 7.43 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 43 2 4 6 49
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 38 8 1 9 47
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 99 10 5 15 96
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 39 1 1 40
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 75 7 7 82
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 119 8 8 127
TOTAL PASIEN DTP & PONED 236 4 13 23 223

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 192 10 15 25 217

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 1 0 2 2 3
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 417 34 7 41 458
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 0 0 0 0 0
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rujukan
RAWAT INAP
1 Ny. Sifa Fauziah 0 24 0 1 R06 RS Permata Jonggol
2 Ny. Enay 49 1 A09+I10
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 04 September 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : Sukamakmur BULAN : SEPTEMBER 2022
KECAMATAN : Sukamakmur
TT RAWAT INAP : 6 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 13.38 x
TT PONED : 2 TT HARI RAWAT 2,920
8 Cakupan BOR 8.05 %
JML AMBULANCE: 2 Unit
BULAN INI
TOTAL
LAKI PEREM TOTAL TOTAL
NO URAIAN BULAN
LAKI PUAN (B+C) (A + D)
LALU
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 49 1 4 5 54
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 47 2 4 6 53
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 96 3 8 11 107
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 40 4 4 44
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 53 7 7 60
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 127 11 11 138
TOTAL PASIEN DTP & PONED 223 4 19 22 245

5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 217 4 14 18 235

MENINGGAL saat dirawatinapkan

6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 3 0 2 2 5
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 458 9 10 19 477
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 0 1 2 3 3
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO NAMA PASIEN DI RUJUK pasca NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rujukan
RAWAT INAP
1 Ny. Mimin 0 35 1 E87.8 RS Permata Jonggol
2 NY. Siti Maspupah 30 1 A09 RS. Annisa
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)

CIBINONG, 03 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

dr. Linda Lia dr. Firdha Leonita

NIP. 197304192008012010 NIP. 199208102019022002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Januari
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

1 Tn. Dana
54 L Kp. Pabuaran GEA + HHD RSUD Cileungsi

Sukamakmur, 03 Februari 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Februari
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

1 Mimin
58 P Kp. Pasir Ipis Dyspepsi dg Vomitus RSUD Cileungsi

Sukamakmur, 03 Maret 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Maret
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

0
0 0 0 0 0

Sukamakmur, 03 April 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : April
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

1 Tn. Raffy 22 L Kp. Cihandeleum R50 RSUD Cileungsi

Sukamakmur, 09 Mei 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Mei
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

1 Tn. Asep Saepul 45 L Kp. Ciherang Lame A09 RS Permata Jonggol

2 Tn. H. Saepudin 80 L Kp. Legok Nyenang A09 RS Harapan Mulya

3 Tn. H. Jarwani 90 L Kp. Kuprak I10 dgn somnolen RS Harapan Mulya

4 Ny. Hj. Hasanah 53 P Kp. Jogjogan A09 RS Permata Jonggol

Sukamakmur, 06 Juni 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Juni
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

Sukamakmur, 04 Juli 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Juli
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

Sukamakmur, 04 Agustus 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Agustus
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

1 Ny. Siti Fauziah 24 P Kp. Cibadak R06 RS. Permata Jonggol

2 Ny. Enay 49 P Kp. Jogjogan A09 + I10 RS. Permata Jonggol

Sukamakmur, 05 September 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : September
Tahun : 2022

UMUR JENIS KELAMIN ALASAN RUJUK/

No NAMA PASIEN ALAMAT TEMPAT RUJUKAN
(Tahun) (L/P) PENYAKIT DIRUJUK

1 Ny. Mimin 35 P Kp. Tinggar Jaya E87.8 RS. Permata Jonggol

2 Ny. Siti Maspupah 30 P Kp.Leuwi Catang A09 RS. Annisa

Sukamakmur, 03 Oktober 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia ) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 Dyspepsia K30 7
2 Suso Typoid A010 6
3 GEA A09 1
4 PPOK J44 1
5 Hyperemesis O21.0 1
6 Insect Bite w57 1
7

10

Mengetahui Sukamakmur, 03 Februari 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 Susp Typoid Fever A010 7
2 GEA A09 6
3 Dyspepesi A09 1
4

6
7

10

Mengetahui Sukamakmur, 03 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2021

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 GEA A09 2
2 Dyspepsi K30 2
3

6
7

10

Mengetahui Sukamakmur, 03 April 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 GEA A09 2
2 Dyspepsi K30 1
3 Demam R50 1
4 Typoid Fever A010 1
5

6
7

10

Mengetahui Sukamakmur, 09 Mei 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 GEA A09 12
2 Dyspepsi K30 3
3 Susp TB A16 2
4 Vomitus R11 2
5 Hypertensi A10 1
6 VL NB51 1
7

10

Mengetahui Sukamakmur, 09 Mei 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 GEA A09 6

2 Dyspepsi K30 1

3 Susp TB A16 1

4 Typoid Fever A010 1

5 ISK N30 1

6 Anemia D64.9 1
7 Alergi Makanan 1

8 Disentri 1

10

Mengetahui Sukamakmur, 04 Juli 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 GEA A09 5

2 Typoid Fever A01.0 4

3 Dyspepesi K30 3

4 Demam tanpa sebab R50 2

5 HEG 2

6 Hemoroid K64 1
7 VL 1

Total 18

Mengetahui Sukamakmur, 04 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 GEA A09 6

2 Typoid Fever A01.0 5

3 Dyspepesi K30 4

4 Cyanosis R06 2

5 Hipertensi I10 1

6 Bronchopneumonia J18 1

Total 18

Mengetahui Sukamakmur, 05 September 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
SEMESTER : I/II TAHUN : 2022

No JENIS PENYAKIT ICD X JUMLAH KETERANGAN

KUNJUNGAN
1 GEA A09 9

2 Typoid Fever A01.0 2

3 Elektrolit Insulaner E87.8 1

Total

Mengetahui Sukamakmur, 03 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Sukamakmur Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia )

NIP.197304192008012010 ( Kristianto H )
NIP.196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Januari
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat
1 2 3 7 7 14 8 9 0 0 17
2 Jumlah hari perawatan
1 3 4 7 11 18 8 14 0 0 22
3 Pasien keluar hidup
1 2 3 7 7 14 8 9 0 0 17
4 Pasien keluar meninggal < 48 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pasien keluar meninggal > 48 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pasien dirujuk ke RS
0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1

Sukamakmur, 03 Februari 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Februari
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat
0 3 3 0 4 4 0 7 0 0 7
2 Jumlah hari perawatan
0 4 4 0 5 5 0 9 0 0 9
3 Pasien keluar hidup
0 3 3 0 4 4 0 7 0 0 7
4 Pasien keluar meninggal < 48 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pasien keluar meninggal > 48 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pasien dirujuk ke RS
0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1

Sukamakmur, 03 Maret 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Maret
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat
0 2 2 0 2 2 0 4 0 0 4
2 Jumlah hari perawatan
0 3 3 0 4 4 0 7 0 0 7
3 Pasien keluar hidup
0 2 2 0 2 2 0 4 0 0 4
4 Pasien keluar meninggal < 48 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pasien keluar meninggal > 48 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pasien dirujuk ke RS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukamakmur, 03 April 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : April
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat 2 0 0 0 2 3 0 0 0 3 5 0 0 0 5

2 Jumlah hari perawatan 4 0 0 0 4 3 0 0 0 3 7 0 0 0 7

3 Pasien keluar hidup 2 0 0 0 2 3 0 0 0 3 5 0 0 0 5

4 Pasien keluar meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pasien keluar meninggal > 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasien dirujuk ke RS 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

Sukamakmur, 09 Mei 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Mei
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat 8 2 0 0 10 5 6 0 0 11 13 8 0 0 21

2 Jumlah hari perawatan 8 2 0 0 10 5 6 0 0 11 13 8 0 0 21

3 Pasien keluar hidup 8 2 0 0 10 5 6 0 0 11 13 8 0 0 21

4 Pasien keluar meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pasien keluar meninggal > 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasien dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1

Sukamakmur, 04 Juni 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Juni
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat 1 3 0 0 4 3 6 0 0 9 4 9 0 0 13

2 Jumlah hari perawatan 1 5 0 0 6 3 7 0 0 10 4 12 0 0 16

3 Pasien keluar hidup 1 3 0 0 4 3 6 0 0 9 4 9 0 0 13

4 Pasien keluar meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pasien keluar meninggal > 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasien dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukamakmur, 04 Juli 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Juli
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat 5 7 0 0 12 5 1 0 0 6 10 8 0 0 18

2 Jumlah hari perawatan 7 9 0 0 16 5 7 0 0 12 12 16 0 0 28

3 Pasien keluar hidup 5 7 0 0 12 5 1 0 0 6 10 8 0 0 18

4 Pasien keluar meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pasien keluar meninggal > 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasien dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukamakmur, 04 Agustus 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : Agustus
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat 2 8 0 0 10 4 1 0 0 5 6 9 0 0 15

2 Jumlah hari perawatan 2 9 0 0 11 7 9 0 0 16 9 18 0 0 27

3 Pasien keluar hidup 2 8 0 0 10 4 1 0 0 5 6 9 0 0 15

4 Pasien keluar meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pasien keluar meninggal > 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasien dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 1 1 0 0 2

Sukamakmur, 05 September 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002
 Form 1_DTP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Puskesmas : Sukamakmur
Bulan : September
Tahun : 2022
Jumlah TT :6

Jumlah
Laki-laki Perempuan Total
No Uraian Total Total Asuransi Total Total
Asuransi Total Asuransi Total Tunai JKN gratis
Tunai JKN Gratis Tunai JKN Gratis lainnya
lainnya Laki-laki lainnya Perempuan

1 Pasien Dirawat 1 2 0 0 3 5 4 0 0 9 6 6 0 0 12

2 Jumlah hari perawatan 1 2 0 0 3 7 9 0 0 16 8 11 0 0 19

3 Pasien keluar hidup 1 2 0 0 3 5 4 0 0 9 6 6 0 0 12

4 Pasien keluar meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pasien keluar meninggal > 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasien dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 2 0 0 2

Sukamakmur, 03 Oktober 2022

Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Sukamakmur
Kepala Puskesmas Sukamakmur

( dr. Linda Lia) ( Kristianto H )

NIP.197304192008012010 NIP. 196910161991021002