BERITA ACARA HARIAN

NO : BA – 011 KALBAR - /VI/2022

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 OLEH BINDA KALBAR DI KANTOR DESA
SEBERKAT RT 01 RW 02 DUSUN SEBETUNG DESA SEBERKAT KECAMATAN
TEBAS KABUPATEN SAMBAS.

Pada hari ini, Senin, Tanggal Dua Puluh Delapan, Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (28
– 07 – 2022) Bertempat Di Kantor Desa Seberkat Rt 01 Rw 02 Dusun Sebetung Desa Seberkat,
Kecamatan Tebas, Kabupaten Sambas, yang bertandatangan dibawah ini:

NAMA : DEDI SUHENDAR

PANGKAT : Inpektur Polisi Dua
NRP : 83081130
INSTANSI : BINDA KALBAR
JABATAN : Korwil BIN Sambas

Dalam hal ini bertindak sebagai penyelenggara kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA Kalbar dan
selanjutnya akan disebut “PIHAK PERTAMA”

NAMA : Hardin, S.K.M., M.Sos

NIP : 197311211993031005
INSTANSI : Puskesmas Tebas
JABATAN : Kepala Puskesmas

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Koordinator Tim Nakes/Dokter/Petugas P-Care dalam Kegiatan
Vaksinasi Binda Kalbardan selanjutnya akan disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pihak Pertama (BINDA KALBAR) telah menyelenggarakan kegiatan vaksinasi massal covid-
19 di wilayah Kerja Puskesmas Tebas dalam rangka akselerasi percepatan capaian vaksinasi
Covid-19 padawaktu 28 Juli 2022, dengan total capaian penyuntikan dalam kegiatan tersebut
sebanyak 316 dosis, rincian sbb:

SASARAN (USIA
SASARAN (18 - 59 TAHUN) SASARAN (USIA > 60 TA
LOKASI VAKSINA > 6TAHUN) SASARAN
MASYARAKAT UMUM/REN HUN)
SI PELAJAR /SANTR PUBLIK TAHUN
TAN LANSIA
NO I/REMAJA

ALAMAT LENGKA DOSIS DOSIS TOTAL DOSIS TOTAL DOSIS TOTAL

TOTAL
P I II III I II III I II III I II III
Kantor Desa
Seberkat Rt 01
Rw 02 Dusun
Sebetung Desa
1 Seberkat,
6 2 246 254 6 0 29 35 1 1 0 2 1 0 21 22
Kecamatan
Tebas, Kabupaten
Sambas

SASARAN
IBU HAMIL
TOTAL
DOSIS
TOTAL
I II III
0 0 3 3 316

2. Dalam pelaksanaan vaksinasi tersebut, Pihak Pertama (BINDA KALBAR) melibatkan

sebanyak 7 Tim Tenaga Kesehatan /Dokter(@ 1 orang)dari

a. Hardin, S.K.M., M.Sos ( No.Rekening 2525399705)

b. dr. Yolla Lita Putryady( No.Rekening 8025063105 )

c. Suharti ( No.Rekening 8125044639 )

d. Khairun Nisa ( No.Rekening 8125044418 )

e. Rika Nursanti ( No.Rekening 8125044388 )

f. Fitria ( No.Rekening 2525671090)

g. Syarifah Pratiwi ( No.Rekening 9025055362 )

3. Pihak Kedua (Puskesmas Tebas) telah mencatatkancapaian vaksinasi dari kegiatan

vaksinasi Covid-19 BINDA Kalbar sebesar 316 dosis yang dimasukkan dalam
capaian harian dalam aplikasi P-Care Puskesmas Tebas.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan masing – masing pihak
bertanggung jawab atas kebenaran Berita Acara ini. Bukti realisasi yang
tercantum/terlampir dalam berita acara ini disimpan sesuai dengan ketentutan yang
berlaku untuk kelengkapan keperluan administrasi.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

DEDI SUHENDAR Hardin, S.K.M., M.Sos

(KORWIL BIN SAMBAS) (Kepala Puskesmas Tebas)