PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETELUK
Jln. Seteluk Raya Kec. Seteluk - KSB
e-mail : setelukmedical@gmail.com

BERITA ACARA HARIAN

NO : BA – 01 - NTB - /VI/2022
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 OLEH BINDA NTB
DI UPTD PUSKESMAS SETELUK

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(21 – 06 – 2022) bertempat di Kabupaten Sumbawa Barat, yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Lian Firmana Malo, S.E

NIP : 199103012018011003
INSTANSI : BINDA NTB
JABATAN : Korwil BIN Kabupaten Sumbawa Barat
Dalam hal ini bertindak sebagai penyelenggara kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA NTB
dan selanjutnya akan disebut “PIHAK PERTAMA”

NAMA : Latifa, A.Md, Kep

NIP : 19680217 198703 2 002
INSTANSI : UPTD Puskesmas Seteluk,
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Seteluk

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Koordinator Tim Nakes/Dokter/Petugas P-Care
dalam Kegiatan Vaksinasi Binda NTB dan selanjutnya akan disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pihak Pertama (BINDA NTB) telah menyelenggarakan kegiatan vaksinasi massal covid-19
di wilayah Kecamatan Seteluk Kabupaten Sumbawa Barat dalam rangka akselerasi
percepatan capaian vaksinasi Covid-19 pada waktu 21 Juni 2022, dengan total capaian
penyuntikan dalam kegiatan tersebut sebanyak 48 dosis, rincian sbb:

SASARAN (18 - 59 SASARAN (USIA > 60 SASARAN (USIA 12- SASARAN TOTA
NO LOKASI VAKSINASI
TAHUN) TAHUN) 17 TAHUN) ANAK L
 USIA 6 -
MASYARAKAT
LANSIA PELAJAR /SANTRI 11
UMUM/RENTAN
TAHUN
DOSIS TOTA DOSIS TOTA DOSIS TOTA DOSIS
ALAMAT LENGKAP
I II III L I II III L I II L I II

GERAI VAKSINASI
BINDA NTB DOOR
TO DOOR DI DS. 48
1 1 41 42 5 5 1
SETELUK ATAS DAN DOSIS
DS. REMPE,
KEC. SETELUK

2. Dalam pelaksanaan vaksinasi tersebut, Pihak Pertama (BINDA NTB) melibatkan

sebanyak 1 Orang Tenaga Kesehatan dari Puskesmas Seteluk

3. Pihak Kedua (UPTD Puskesmas Seteluk) telah mencatatkan capaian vaksinasi

dari kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA NTB sebesar 48 dosis yang dimasukkan
dalam capaian harian dalam aplikasi P-Care Puskesmas Seteluk.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan masing – masing pihak
bertanggung jawab atas kebenaran Berita Acara ini. Bukti realisasi yang
tercantum/terlampir dalam berita acara ini disimpan sesuai dengan ketentutan yang
berlaku untuk kelengkapan keperluan administrasi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Lian Firmana Malo, S.E Latifa, A.Md, Kep

(KORWIL BIN Kabupaten Sumbawa Barat) (Kepala UPTD Puskesmas
Seteluk)