BERITA ACARA HARIAN

NO : BA - /Kab. Mojokerto/JATIM - /VIII/2022

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 OLEH BINDA JATIM
DI KAB. MOJOKERTO

Pada hari ini, Minggu, tanggal Dua Puluh Delapan, Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (28 – 08 – 2022) bertempat di Kab. Mojokerto yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : IMAN KARTIKO M., S.Hut.,M.Eng.

NIP : 197901022003121007
INSTANSI : BINDA JATIM
JABATAN : Korwil BIN Kab.Mojokerto
Dalam hal ini bertindak sebagai penyelenggara kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA Jatim
dan selanjutnya akan disebut “PIHAK PERTAMA”

NAMA : RANY JULIASTUTI, S.ST. M.Kes

NIP : 19720906 199203 2 007
INSTANSI : UPT Puskesmas Pandan
JABATAN : Kepala Puskesmas

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Koordinator Tim Nakes/Dokter/Petugas P-Care
dalam Kegiatan Vaksinasi Binda Jatim dan selanjutnya akan disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pihak Pertama (BINDA JATIM) telah menyelenggarakan kegiatan vaksinasi massal Covid-
19 di wilayah Kab Mojokerto dalam rangka akselerasi percepatan capaian vaksinasi Covid-
19 pada 28 Agustus 2022, dengan total capaian penyuntikan dalam kegiatan tersebut
sebanyak 33 dosis, rincian sbb:

SASARAN
SASARAN (18 - 59
SASARAN (USIA > 60 SASARAN (USIA 12- ANAK
TAHUN)
LOKASI VAKSINASI TAHUN) 17 TAHUN) USIA 6 -
MASYARAKAT
LANSIA PELAJAR /SANTRI 11
NO UMUM/RENTAN TOTAL
TAHUN
DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS
ALAMAT LENGKAP TOTAL TOTAL TOTAL
I II III I II III I II I II

UPT PUSKESMAS
PANDAN
Jl.Bung Tomo No.65 33
1 8 1 9 18 3 3 7 13 2 0 2 0 0
Desa Pandanarum DOSIS
Kec. Pacet
Kab.Mojokerto
2. Dalam pelaksanaan vaksinasi tersebut, Pihak Pertama (BINDA JATIM) melibatkan
sebanyak 1 Tim Tenaga Kesehatan /Dokter (4 orang) dari Puskesmas Pandan.

3. Pihak Kedua (Puskesmas Pandan) telah mencatatkan capaian vaksinasi dari

kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA Jatim sebesar 33 dosis yang dimasukkan
dalam capaian harian dalam aplikasi P-Care Puskesmas Pandan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan masing – masing pihak
bertanggung jawab atas kebenaran Berita Acara ini. Bukti realisasi yang
tercantum/terlampir dalam berita acara ini disimpan sesuai dengan ketentutan yang
berlaku untuk kelengkapan keperluan administrasi.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

IMAN KARTIKO M., S.Hut.,M.Eng. RANY JULIASTUTI, S.ST. M.Kes

(KORWIL BIN KAB MOJOKERTO) (Kepala Puskesmas Pandan)