BERITA ACARA HARIAN

NO : BA - KOTA BLITAR - /VI/2022

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 OLEH BINDA JATIM
DI PUSKESMAS SUKOREJO KEC SUKOREJO KOTA BLITAR

Pada hari ini, Kamis, tanggal Dua Puluh Tiga , Bulan Juni, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (23
– 06 – 2022) bertempat di Kota Blitar, yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Nanang Rudi Hartono.,S.Kom.,SH.,MH.,MM

NIP : 19790709 200604 1 018
INSTANSI : BINDA JATIM
JABATAN : Korwil BIN Kota Blitar
Dalam hal ini bertindak sebagai penyelenggara kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA Jatim
dan selanjutnya akan disebut “PIHAK PERTAMA”

NAMA : drg. Wisma Yuniar

NIP : 19770604 201001 2 005
INSTANSI : UPT Puskesmas Sukorejo Kota Blitar
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Sukorejo Kota Blitar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Koordinator Tim Nakes/Dokter/Petugas P-Care
dalam Kegiatan Vaksinasi Binda Jatim dan selanjutnya akan disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pihak Pertama (BINDA Jatim) telah menyelenggarakan kegiatan vaksinasi massal covid-
19 di wilayah Kota Blitar dalam rangka akselerasi percepatan capaian vaksinasi Covid-19
pada waktu 23 Juni 2022, dengan total capaian penyuntikan dalam kegiatan tersebut
sebanyak 30 dosis, rincian sbb:

SASARAN
SASARAN (18 - 59
SASARAN (USIA > 60 SASARAN (USIA > 60 ANAK
TAHUN)
LOKASI VAKSINASI TAHUN) TAHUN) USIA 6 -
MASYARAKAT
LANSIA PELAJAR /SANTRI 11 TOTAL
NO UMUM/RENTAN
TAHUN
TOTA TOTA
DOSIS DOSIS TOTAL DOSIS DOSIS
ALAMAT LENGKAP L L
I II III I II III I II I II

Puskesmas Sukorejo 30
1 0 0 20 20 0 6 0 6 0 2 2 0 2
Jl cemara No 163 DOSIS
2. Dalam pelaksanaan vaksinasi tersebut, Pihak Pertama (BINDA JATIM) melibatkan
sebanyak 10 Tim Tenaga Kesehatan /Dokter (@ 10 orang) dari Puskesmas
Sukorejo Kota Blitar

3. Pihak Kedua (Puskesmas Sukorejo) telah mencatatkan capaian vaksinasi dari

kegiatan vaksinasi Covid-19 BINDA Jatim sebesar 30 dosis yang dimasukkan
dalam capaian harian dalam aplikasi P-Care Puskesmas Sukorejo.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan masing – masing pihak
bertanggung jawab atas kebenaran Berita Acara ini. Bukti realisasi yang
tercantum/terlampir dalam berita acara ini disimpan sesuai dengan ketentutan yang
berlaku untuk kelengkapan keperluan administrasi.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nanang Rudi Hartono.,SKom.,SH.,MH.,MM drg. Wisma Yuniar

(KORWIL BIN Kota Blitar) (Kepala Puskesmas Sukorejo)