PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. SRONO NO 78, WONOSOBO, SRONO
Telp.(0333) 6370964 email. Pkmwonosobo19@gmail.com Kode Pos 68471

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor: 094/ / 429.114.20/2020

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Denganinimenyatakanbahwasemuadokumen yang
disampaikandalamrangkapengajuaninsentifbagitenagakesehatan yang menangani COVID-19 di
PondokPesantren Darussalam, Blok Agungadalahbenar.Selanjutnyajika di
kemudianharipadasaatdilakukan audit/pemeriksaandandinyatakanbahwadokumen yang
disampaikantidakbenar/tidak valid
makasayabersediabertanggungjawabatasketidakbenaranatasdokumentersebut.
DemikianSuratKeteranganTanggungJawabMutlakinisayabuatdengansungguh-sungguhdansebenarnya.

31 Agustus2020
KepalaPuskesmas………………….

(………………………………………………….)
NIP.