KOP INSTANSI

Tangerang, 27 Juni 2023

Nomor :…………………….. KepadaYth .

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Honor Tim Vaksinasi Kota Tangerang
COVID-19 Bulan Juli 2023 di
Tangerang

Bersama ini kami sampaikan Usulan Tenaga Vaksinator kegiatan Vaksinasi

COVID-19 Bulan Juli Tahun 2023 sebagai berikut :
JENIS
N
NAMA NIP / NIK PANGKAT / GOL. TENAGA
O
KESEHATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Kepala Bidang/Puskesmas/
Instalasi farmasi/Direktur
RS/Ketua Organisasi
……………………

TTD + STEMPEL ASLI INSTANSI

………………….
NIP. ……………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 KOP INSTANSI
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Kabid/Kapus/Ka.IF/Dirut RS/Ketua Organisasi)
NIP :
Jabatan :
Institusi/Fasyankes :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam

rangka pengajuan Honorarium Tim Vaksinasi COVID-19 pada (Nama
Instistusi/Fasyankes…..) pada bulan Juli 2023 adalah BENAR. Selanjutnya jika di
kemudian hari pada saat dilakukan post audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung
jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sunggu-sungguh dan sebenarnya.

Tangerang, 31 Juli 2023

Kepala …………………..…...

MATERAI 10.000 + TTD +

STEMPEL ASLI INSTANSI

….………………………
NIP………….………

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 KOP INSTANSI
Nomor : …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Kabid/Kapus/Ka.IF/Dirut RS/Ketua Organisasi)
NIP :
Jabatan :
Institusi/Fasyankes :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan / Tenaga Non Kesehatan yang
namanya tercantum dalam lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai bulan
penugasan yang tercantum dalam lampiran tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Tangerang, 31 Juli 2023

Kepala …………………..…...

TTD + STEMPEL ASLI INSTANSI

….………………………
NIP………….………

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 KOP INSTANSI
TIM VAKSINASI COVID-19
(NAMA INSTANSI/FASYANKES)
BULAN JULI 2023

NO NAMA JENIS TENAGA TUGAS

KESEHATAN
1
2
3 dst

Tangerang, 31 Juli 2023

Kepala …………………..…...

TTD + STEMPEL ASLI INSTANSI

….………………………
NIP………….………
 KOP INSTANSI

SCAN BUKU
TABUNGAN

SCAN SCAN
KTP NPWP

Catatan :
1. Dibuat 1 lembar untuk 1 orang
2. Nomor KTP, NPWP dan Norek Tabungan discan dari yang asli dan JELAS
TERBACA NAMA BANK, NAMA PEMILIK DAN NOMOR REKENING.
3. Agar Nomor Rekening yang diberikan adalah NOMOR REKENING AKTIF
4. Agar dibuat menggunakan kertas Kop Instansi
 KOP INSTANSI

DOKUMENTASI KEGIATAN

Nama Kegiatan : VAKSINASI COVID-19 KOTA TANGERANG TAHUN 2023

Bulan : JULI 2023
Instansi : ………………………………………..

FOTO 1 FOTO 2

FOTO 3 FOTO 4

FOTO 5 FOTO 6