ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG DEPOK
DENGAN
RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ SAWANGAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN 

Nomor : .......................................
Nomor : 011/EXT/DIR/RSCA/III/2023

Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut ”Addendum” dibuat dan

ditandatangani di Depok, pada hari Rabu tanggal 01 Bulan Maret tahun 2023, oleh
dan antara:

I. .............................. selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Depok yang

berkedudukan dan berkantor di Jl. Boulevard Grand Depok City, Jatimulya, Kec.
Cilodong, Kota Depok, Jawa Barat 16413, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS
Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili ......................., selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. dr. Lilis Kurniah Rahmawati, MARS , selaku Direktur RS Citra Arafiq Sawangan
berdasarkan SK Direktur PT. Citra Arafiq Medika Nomor
013/SK-DIRUT/HRD/X/22 tanggal 13 Oktober 2022 yang dibuat oleh dr. M.
Riyadhi Tabrani yang  berkedudukan dan berkantor di Jl. Raya Perindustrian No.
53, Sukmajaya, Baktijaya, Depok, Jawa Barat, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili RS Citra Arafiq Sawangan, selanjutnya disebut  “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Addendum Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Hemodialisa
Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional. dengan terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor:
................. dan Nomor: ................. tanggal ................., selanjutnya disebut
“PERJANJIAN INDUK”.
B. Bahwa dalam Surat Nomor : ................. tanggal ................. Hal .................;
PIHAK KESATU telah menyampaikan ................. 
*) bila ada
C. Bahwa dalam Surat Nomor : ................. tanggal ................. Hal .................;
PIHAK KEDUA telah menyampaikan ................. 
*) bila ada
 D. Bahwa pada tanggal ................. telah dilakukan pertemuan yang dihadiri oleh
perwakilan yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan
dalam pertemuan tersebut telah dicapai kesepakatan untuk melakukan
addendum atas PERJANJIAN INDUK.
*) bila ada

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk

menambah ruang lingkup pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
sebagaimana tercantum di dalam PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut:

I. Menambahkan/Merubah isi pada Pasal …………….. tentang

……………………, sehingga keseluruhan Pasal ………………. berbunyi
sebagai berikut:
PASAL ……………….
………………………………………………

II. Menambah Lampiran ………………. tentang ………………………….

sebagaimana tertuang dalam Lampiran Addendum Perjanjian ini.
III. Pasal-pasal lain berikut Lampiran yang tidak diubah dalam Addendum
Perjanjian ini, tetap diberlakukan dan mengikat PARA PIHAK sebagaimana
yang tertuang di dalam PERJANJIAN INDUK.
IV. Addendum Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari PERJANJIAN INDUK.
V. Addendum Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ...................

Demikianlah, Addendum ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing

sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Elshe Theresia, S.Si, Apt, CHRPE, dr. Lilis Kurniah Rahmawati, MARS
CHIA, AAAK