CONTOH KONTRAK

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
R.S.. . .DAN DOKTER TETAP / PARUH WAKTU/ HONORER/ KONSULTAN
TENTANG
PENYELENGGARAAN PRAKTIK
KEDOKTERAN

Pada hari.................. tanggal .......bulan….tahun…..kami yang bertandatangan dibawah ini

:
1. Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Pekerjaan : Direktur RS.............................
dalam kedudukannya bertindak untuk dan atas nama RS.........................yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ......................................................

Alamat : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
STR No. : ...........................................................
SIP No. : 1..........................................................
2.........................................................
3.........................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA .
Para Pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama di bidang pelayanan praktek
kedokteran di RS .......................................dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai
berikut:
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Dokter dan Dokter Spesialis adalah orang yang memiliki ijazah Dokter atau Dokter
Spesialis dan memiliki STR dan SIP yang melakukan pelayanan medis di RS.....
2. Dokter tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis yang sepenuhnya bekerja di
RS.....
3. Dokter tidak tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis yang bekerja di RS.....pada
waktu tertentu atas penugasan tertulis dari Direktur RS....
4. Dokter Kontrak dan atau dokter Honorer adalah dokter dan atau dokter spesialis
yang diangkat dengan status tenaga kontrak dan atau tenaga honorer di RS....yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS. dengan masa kerja untuk
jangka waktu tertentu
5. Dokter Konsultan adalah dokter spesialis tertentu yang karena
kompetensinya diminta membantu pelayanan medis di RS...dalam waktu tertentu
atau dalam kasus tertentu
6. Komite Medis adalah wadah non-struktural yang merupakan badan regulasi dan
supervisi pelayanan medis di rumah sakit yang berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Direktur RS;
7. Satuan Medis Fungsional (SMF) adalah Kelompok dokter dan atau spesialis yang
melakukan pelayanan dan telah disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang
berlaku untuk menjalankan profesi masing- masing di RS.........
8. Hak Kredensial Klinis Khusus (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang
diberikan kepada Dokter Spesialis dan Dokter atas rekomendasi dari Komite Medis
untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit yang ditetapkan Direktur RS…..
9. Jasa medis adalah kompensasi profesional berupa uang atas tindakan medis yang
diberikan seorang dokter kepada pasien

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian ini adalah PIHAK KEDUA akan melakukan pelayanan
medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan lingkup kredensial yang
ditetapkan oleh Komite Medis yang secara otomatis menjadi anggota Satuan
Medis Fungsional sesuai dengan bidang keahliannya
(2) PIHAK PERTAMA harus menyediakan sarana, prasana, fasilitas serta sumber daya
yang diperlukan dalam pelayanan medis di RS.....
(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan jasa medis sebagai kompensasi profesional
berupa uang atas pelayanan medis yang dilakukan PIHAK KEDUA

Pasal 3
HUBUNGAN KEMITRAAN

(1) Dalam pelaksanaan perjanjian ini, Para Pihak terikat dalam suatu hubungan
manajemen yang saling terkait dalam masing-masing tugas dan kewajiban yang
dilakukan secara bersama-sama dalam pelayanan kesehatan di RS
(2) Dalam pelaksanaan perjanjian ini, dalam hal yang berhubungan dengan
penyelenggaraan pelayanan medis, PIHAK KEDUA setuju dikoordinir oleh
Direktur RS…..bersama-sama Komite Medis
(3) Hubungan kemitraan antara RS…dengan dokter disepakati bahwa dalam hal timbul
masalah atau hal yang menganggu pelayanan kesehatan dibahas dan dilaksanakan
secara bersama-sama
(4) PIHAK KEDUA sebagai dokter yang ditempatkan atau yang ditugaskan maka
harus tunduk terhadap segala ketentuan penyelenggaraan pelayanan medis di
RS …yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(5) Pengaturan jadwal waktu serta tempat dan atau ruangan pelayanan medis diatur oleh
PIHAK PERTAMA

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Pihak Pertama akan mempekerjakan Pihak Kedua melakukan pelayanan medis di
RS.............. untuk sebagai dokter purna waktu / paruh waktu / dokter tamu
(2) Pihak kedua yang bekerja sebagai dokter purnawaktu / paruh waktu/dokter tamu
sebagaimana dimaksud ayat (1) bekerja selama.....................................jam/minggu
atau...............jam/hari selain hari libur (dapat dirinci sesuai kesepakatan)
(3) Perjanjian ini mulai berlaku mulai tanggal …... dan berakhir pada tanggal
…..
(4) Setelah masa berlaku perjanjian ini berakhir, jika disetujui kedua belah pihak,
perjanjian ini dapat diperpanjang masa berlakunya dengan menandatangani
Addendum Perpanjangan Perjanjian.

Pasal 5
PERSYARATAN PELAKSANAAN PROFESI

(1) Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam
keadaan sehat fisik dan mental, memiliki kecakapan profesional
 sesuai dengan bidang spesialisasi / keahliannya ,serta melakukan pelayanan dan
tindakan medis dalam batas-batas “clinical privelege” yang ditetapkan oleh Komite
Medis
(2) PIHAK KEDUA memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan Konsil
Kedokteran Indonesia dan Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas Kesehatan setempat
yang sah dan masih berlaku untuk melakukan pelayanan serta tindakan medis sesuai
dengan bidang keahliannya
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk memperlihatkan dan memberikan salinan / copy
untuk disimpan oleh PIHAK PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya /
spesialisasinya yang diterbitkan oleh Institut Pendidikan dan Kolegium / Organisasi
Profesi kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
PERSYARATAN PENERIMAAN ANGGOTA SMF

(1) Mempunyai kualifikasi pendidikan kedokteran yang sah

(2) Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) di
RS.......
(3) Sehat jasmani dan rohani
(4) Telah melalui proses penerimaan/ kredensial calon anggota SMF
RS....yang dilaksanakan oleh Komite Medis dan Direktur RS....
(5) Mengikuti program pengenalan tugas lingkungan kerja di RS....
(6) Bersedia bekerja di RS.....pada jam kerja sesuai ketetentuan PIHAK PERTAMA

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Hak PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a. Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan-batasan ketentuan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan termasuk norma perilaku kerja serta
ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di RS....dengan tetap mengindahkan
dan berlandaskan pada standar profesi dan standar pelayanan
b. Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan medis oleh
PIHAK KEDUA
c. Meminta laporan pekerjaan Pihak Kedua setiap minggu/bulan/tahun (bila
diperlukan)
d. Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggung jawaban medis bilamana ada
permasalahan medis yg telah dilakukan Pihak Kedua
e. Memberhentikan baik sementara maupun tetap bila mana Pihak
 Kedua diduga melakukan kesalahan melakukan pelayanan medis
f. Apabila timbul perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA dengan
PIHAK KEDUA dalam bidang medis, maka setelah mendengar
pertimbangan dari Komite Medik, maka PIHAK PERTAMA berhak
merubah atau memperbaiki perjanjian atau kesepakatan PIHAK KEDUA
g. ..................................................................................................................

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Memberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege) kepada PIHAK
KEDUA untuk melakukan pelayanan medis di RS....
b. Menyediakan sarana, prasarana, peralatan yang dibutuhkan PIHAK
KEDUA dalam rangka pelaksanaan pelayanan medis
c. Memberikan jasa medis sesuai dengan remunerasi kepada PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan yang berlaku di RS.....
d. Memberikan bonus atau insentif atau fasilitas lain kepada PIHAK KEDUA
dengan rincian.......................(maksud dirinci secara jelas)
e. Menghormati standar profesi medis sesuai ”clinical privilege” yang diberikan
kepada PIHAK KEDUA
f. .................................................................................................................

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Memperoleh “Clinical Privilege” tertentu dari PIHAK PERTAMA untuk
melakukan tindakan medis sesuai dengan ketetapan Direktur berdasarkan
pertimbangan Komite Medik
b. Memperoleh pembayaran jasa medis sesuai dengan remunerasi
PIHAK PERTAMA atas hasil kerja pelayanan medis di RS….
c. Memperoleh cuti dengan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada
PIHAK PERTAMA serta menunjuk Dokter pengganti yang mempunyai
keahlian di bidang yang sama yang memiliki Surat Ijin Praktek dan telah
terikat di dalam perjanjian dengan PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan bonus/ intensif/ tunjangan dengan rincian......
e. Menggunakan sarana dan prasarana di ruang pelayanan kantor,
dan sebagainya.............yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA
f. Menggunakan peralatan medik yang berada di R.S.......................untuk
kepentingan pelayanan kesehatan
g. .................................................................................................................
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :
a. Memberikan pelayanan medis kepada pasien di R.S........................sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan dan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
b. Mematuhi tata tertib dan peraturan-peraturan di R.S..............................,
standar profesi, standar pelayanan dan standar operasional prosedur.
c. Memperlihatkan dan memberikan salinan/ foto copy untuk disimpan oleh
PIHAK PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya/ spesialisasinya
dan dokumen yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai
dokter di bidang keahliannya
d. Menjaga kerahasiaan pasien dan Rumah Sakit.

Pasal 9
TANGGUNG JAWAB HUKUM

(1) Para pihak bertanggung jawab bersama-sama bilamana terjadi masalah dalam
pelayanan medis menjadi tanggung jawab bersama PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA

(2) Tanggung jawab terhadap pelaksanaan teknis medis atau setiap tindakan medis adalah
merupakan tanggung jawab dokter yang melakukan tindakan medis dalam perjanjian
ini tanggung jawab PIHAK KEDUA

(3) Tanggung jawab administratif dalam pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit
diluar tindakan medis adalah tanggung jawab Direksi RS dalam hal ini tanggung
jawab PIHAK PERTAMA

(4) Tanggung jawab perdata (ganti rugi) ditanggung bersama antara pihak pertama dan
pihak kedua secara proporsional sesuai pola pembagian hasil dari jasa medis
(pasal ....) kecuali sudah ditetapkan bahwa kesalahan akibat kelalaian pihak pertama.

Pasal 10
SYARAT PENGGUNAAN ALAT MEDIS DAN OBAT

(1) PIHAK KEDUA setuju tidak membawa dan atau menggunakan peralatan medik ,
obat-obatan farmasi dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan
tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(2) Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan peralatan medik, obat-obatan
farmasi dan bahan kimia lainnya yang dibawah oleh PIHAK KEDUA untuk di
gunakan RS...., segala akibat yang timbul termasuk pembiayaannya akan disepakati
secara tersendiri oleh kedua pihak di luar perjanjian ini secara tertulis.
(3) Kedua pihak setuju bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan
peralatan medik tersebut termasuk pembiayaannya sesuai kesepakatan Kedua belah
pihak
 Pasal 11
JASA MEDIS

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA pembayaran jasa –
jasa profesi atas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien di tempat PIHAK
PERTAMA
(2) Bentuk, besar dan cara pembayaran jasa medis diatur dalam sisitim remunerasi
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian dan kesatuan yang tak terpisahkan dari
perjanjian ini (bila sudah ada remunerasi di RS)

Pasal 12
PAJAK

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas

pendapatan yang diperoleh
(2) PIHAK PERTAMA akan melakukan pemotongan Pajak Penghasilan PIHAK
KEDUA tersebut sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Dirjen
Pajak No. SE-51/PJ.43/1995 tertanggal 14 November 1995 tentang Pemotongan PPh
Pasal 21 atas remunerasi di Rumah Sakit

Pasal 13
RAHASIA RUMAH SAKIT

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua
informasi perihal Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik yang diperoleh PIHAK
KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik selama dan maupun setelah
perjanjian ini berakhir.
(2) Kerahasiaan informasi sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dapat
meliputi segala peristiwa yang terjadi di RS…., antara lain manajemen, keadaan
keuangan, personalia, klien/pasien, dokumen dan prosedur pengoperasian dan atau
hal-hal lainnya yang secara umum dikategorikan sebagai rahasia Rumah Sakit dalam
arti seluas-luasnya.
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau meng”copy” seluruh atau
sebagaian baik secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau
semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
(4) Pengungkapkan kerahasian pasien hanya dapat dimungkinkan pada keadaan; atas
ijin/ otorisasi pasien,menjalankan undang-undang ,perintah jabatan,bela diri dan atas
putusan Pengadilan
(5) Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada dokter yang merawat,
sesuai dengan haknya
(6) Informasi medis atau penjelasannya sebagaimana dimaksud pada ayat .. yang harus
diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai keadaan kesehatan pasien,
rencana terapi dan alternatif, manfaat dan resiko masing-
 masing alternatif tindakan, prognosis,kemungkinan komplikasi dari seorang pasien.

Pasal 14
LARANGAN

(1) PIHAK KEDUA dilarang melanggar peraturan-peraturan, persyaratan- persyaratan,

prosedur serta disiplin kerja yang ditetapkan dan berlaku PIHAK PERTAMA, baik
yang khusus diatur di dalam perjanjian ini maupun yang dibuat sebagai
ketentuan tatalaksana hubungan kerja harian yang ditetapkan PIHAK PERTAMA

(2) PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, obat-
obatan, bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan tenaga kesehatan untuk
membantu PIHAK KEDUA di dalam melaksanakan pelayanan medik dan atau
pelayanan kesehatan lainnya tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA kecuali
dalam keadaan darurat dengan kewajiban melaporkan hal tersebut kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu 1 x 24 jam.
(4) PIHAK KEDUA dilarang menyalin atau meng’copy’ seluruh atau sebagian baik
secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen
milik PIHAK PERTAMA.
(5) PIHAK KEDUA dilarang membuka dan atau membocorkan informasi yang
merupakan rahasia Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik secara langsung maupun
tidak langsung, dalam bentuk dan cara apapun.

Pasal 15
SANKSI

(1) Sanksi bagi PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bila melanggar larangan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 dapat dijatuhi sanksi pemutusan perjanjian
sepihak baik oleh PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

(2) Sanksi lain diluar dari ketentuan diatas sebagaimana diatur pasal….dapat
dikenakan juga sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 16
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal :

a. Berakhirnya jangka waktu perjanjian
b. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tentang larangan yang berakibat
dijatuhinya sanksi diberhentikan seketika dari pekerjaan dan
 diputuskannya secara sepihak perjanjian oleh PIHAK PERTAMA
c. PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu menyampaikan
pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK PERTAMA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu
perjanjian ini berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu
menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.
e. Adanya pencabutan ijin praktek PIHAK KEDUA yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan setempat.
(2) Dalam hal perjanjian akan berakhir, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahu
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya perjanjian ini.
(3) Dalam hal PIHAK PERTAMA masih memerlukan PIHAK KEDUA dan bermaksud
untuk memperpanjang / memperbaharui perjanjian, maka penawaran tersebut akan
disampaikan pada PIHAK KEDUA bersama-sama dengan surat pemberitahuan

Pasal 17

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Dalam hal terjadi perselisihan diantara Kedua Pihak didalam

melaksanakan perjanjian ini, maka Kedua Pihak bersepakat untuk menyelesaikan
terlebih dahulu dengan cara musyawarah dan kekeluargaan, namun apabila
dengan cara tersebut tetap tidak diperoleh kesepahaman pendapat dan
penyelesaiannya, maka Kedua Pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur
hukum yang berlaku.
(2) Di dalam melaksanakan perjanjian ini serta segala sesuatu akibat yang
ditimbulkannya, Kedua Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap di
kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana
tercantum pada bagian awal akta ini, dengan tanpa tekanan / paksaan dari pihak manapun
dan dengan dihadiri para saksi yang disebutkan dibawah ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

------------------------- ------------------------
(DOKTER Ybs.... ) (DIREKTUR RS. . .)

SAKSI-SAKSI
1........................

2........................