MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA
( Yayasan Perhimpunan Pelayanan Kesehatan Seluruh Indonesia)
(YAPERPEKSI)
DENGAN
RS/KLINIK ……………………………………
TENTANG
KERJASAMA OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN
BAGI MEMBER / KLIEN PT CAHAYA LISNA HUSADA

Nomor : …...................
Nomor : ………………….

Pada hari ini Jum’at, tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas
(30-12-2016), di Surabaya Kami yang bertanda tangan di bawah ini antara :
1. YAPERPEKSI : Suatu Yayasan yang didirikan berdasarkan dan
tunduk pada hukum negara Republik Indonesia,
berkedudukan dan berkantor pusat di Surabaya,
yang di dalam hal ini diwakili dr. Syahrul
Suwandi,MM .di dalam kedudukannya
berdasarkan Surat Kuasa Usaha YAPERPEKSI
No. 315 dihadapan Notaris Dedi Wijaya,SH,M.Kn
selaku Ketua YAPERPEKSI karenanya sah,
berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas
nama Perseroan. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
2. RS/KLINIK………………. : Berkedudukan di ......................, didirikan
berdasarkan Surat Ijin Penyelenggaraan
RS/Klinik No. ………… tertanggal
…….., dalam hal ini diwakili oleh
........................., Direktur, Dalam kapasitas
jabatannya sah, berwenang dan berhak
bertindak untuk dan atas nama mewakili
Perusahaan, berdasarkan Akta Pendirian Nomor
…........................, dibuat dihadapan
Notaris ........................, Notaris di …......................
dari dan oleh sebab itu bertindak untuk dan
atas nama RS/Klinik…………… Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dalam Perjanjian ini dapat juga disebut
sebagai PIHAK jika disebut secara sendiri-sendiri atau PARA PIHAK jika disebut
secara bersama-sama.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa berdasarkan Surat Mou No. 001/PD/CLH/XII/2016 Tanggal 22 Desember
2016 tentang Kontrak Kerjasama Operasional Kesehatan ( KPOK ) antara PT.
CAHAYA LISNA HUSADA dengan YAPERPEKSI Perihal kerjasama operasional
pelayanan kesehatan kepada seluruh mitra yang menjadi anggota member dari PT
CAHAYA LISNA HUSADA.
b. Bahwa sesuai kontrak dari PT PLN (Persero) telah menunjuk PT CAHAYA
LISNA HUSADA adalah Pelaksana Pelayanan Kesehatan kepada Pegawai dan
pensiunan dan keluarga yang ditanggung PT PLN (Persero) seluruh Indonesia.
c. Bahwa sesuai kontrak dari PT PLN (Persero) telah menunjuk PT
ADMINISTRASI MEDIKA (AdMedika) untuk Pekerjaan Jasa Administrasi
Pelayanan Kesehatan oleh Third Party Administration (TPA) pada PT PLN (Persero)
untuk Pegawai, Pensiunan dan keluarga yang ditanggung pada PIHAK PERTAMA
dengan menggunakan Kartu PLN Sehat pada Terminal Electronic Data Capture
(EDC)/ AdPass (Admedika Provider Administration System Solution) ;
Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk mendukung pelaksanaan pelayanan
kesehatan secara terpadu kepada PIHAK PERTAMA dan PT ADMINISTRASI
MEDIKA (AdMedika), yang terdiri dari Pegawai/Pensiunan dan keluarga yang
ditanggung pada PT PLN (Persero) dengan Unit sebagaimana yang dimaksud dalam
huruf a diatas.
d. Bahwa sesuai kontrak dari PT CAHAYA LISNA HUSADA telah menunjuk
PIHAK PERTAMA adalah Pelaksana koordinator Supervisi Pelayanan Kesehatan
kepada seluruh pemegang member kesehatan yang ditanggung jaringan member
anggota hak kuasa layanan mandiri terpadu lesensi Cahaya Lisna Husada di
seluruh Indonesia.

Selanjutnya PARA PIHAK dengan itikad baik sepakat mengikatkan diri untuk
mengadakan Memorandum Of Understanding (MOU)
dalam bidang pelayanan kesehatan dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
MOU ini meliputi sebagai berikut :

1. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Kerjasama Operasional Pelayanan

Kesehatan (KOPK) yaitu pengelolaan pelayanan kesehatan mandiri dan terpadu
dari PIHAK KEDUA telah bersedia dan bergabung menjadi anggota pelayanan
kesehatan seluruh indonesia yang ketentuan pemasaran & pengelolaan disupervisi
oleh PIHAK PERTAMA. Untuk selanjutnya kerja sama ini disebut KOPK .
2. PIHAK KEDUA menyediakan dan bertanggung jawab penuh terhadap Fasilitas
Kesehatan yaitu terhadap peralatan fasilitas kesehatan & tindakan medis serta
tenaga kerja yang dipekerjakan yang dapat berupa pemeriksaan dokter, perawatan,
pengobatan, diagnosis, terapi, pembedahan, dan/ atau tindakan medis lainnya
3. PIHAK KEDUA menyediakan Fasilitas Kesehatan yang digunakan oleh PIHAK
PERTAMA untuk melayani kesehatan jaringan anggota member sebagai Penerima

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Manfaat dari PT CAHAYA LISNA HUSADA dalam hal pemasaran management
keuangan & pengelolaan jaringan member anggota hak kuasa layanan mandiri
terpadu lesensi Cahaya Lisna Husada menjadi tangung jawab PIHAK
PERTAMA , yaitu orang-orang yang ditetapkan sebagai anggota member / klien
oleh atau terdaftar dalam Kartu ADMEDIKA yang memiliki hak untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kelasnya.
4. PARA PIHAK akan menyelenggarakan KOPK dalam batas-batas fasilitas dan
tanggung jawab hak dan kewajiban yang disepakati bersama. KOPK meliputi
edukasi, prevensi, promosi, rawat jalan, dan rawat inap dengan hak kuasa layanan
mandiri terpadu lesensi Cahaya Lisna Husada, Tangung jawab dan hak kuasa
pelayanan tindakan Medis oleh PIHAK KEDUA yang di suvervisi oleh PIHAK
PERTAMA.
5. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk mendukung pelaksanaan pelayanan
kesehatan secara terpadu kepada PIHAK PERTAMA dan PT ADMINISTRASI
MEDIKA (AdMedika), yang terdiri dari Pegawai/Pensiunan dan keluarga yang
ditanggung pada PT PLN (Persero) dengan Unit sebagaimana yang dimaksud dalam
huruf b diatas.
6. PIHAK KEDUA menjamin keselamatan dan keamanan personal dan lisensi
PIHAK PERTAMA , serta memberi pembebasan dan pelepasan secara hukum
maupun kliem finansial sepenuh-penuhnya kepada PIHAK PERTAMA apabila
terjadi hal apapun didalam kelalaian tindakan pelayanan medis kesehatan di dalam
area atau diluar area pelayanan member / klien PIHAK KEDUA ataupun yang
berkaitan dengan keselamatan dan keamanan (forcé majeure).
7. PIHAK KEDUA bertanggung jawab memberikan pelayanan kesehatan pelayanan
kesehatan berupa pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap melalui jaringan penyedia
Fasilitas Kesehatan yang dimilikinya, rehabilitasi dan rujukan kepada rumah sakit
beserta laporan Update Historis Medical sesuai ICD X , lampiran dan biaya
tagihan sesuai SOP dalam aplikasi Terminal Electronic Data Capture (EDC)/
AdPass (Admedika Provider Administration System Solution) dan ketentuan PT
PLN ( persero ).
8. Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

Demikian MOU ini dibuat dan disepakati bersama pada tanggal tersebut diatas oleh
PARA PIHAK dan akan ditindak lanjuti dalam KONTRAK KERJASAMA antara
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr.Syahrul Suwandi,MM …………………………..

Ketua Direktur

Pihak Pertama
Pihak Kedua
Pihak Pertama
Pihak Kedua