RM.

01 A
:
Persetujuan Umum (General Connsent)
Pa sien dan Atau Wali Diminta Membaca, Memahami dan Mengisi Informasi Berikut

Y ang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
A lamat :
No Telp / Hp :
Selaku (Pasien/Wali/OrangTua/Keluarga/……………..) dengan ini menyatakan persetujuan :
1. Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan
1) Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan
untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka.
Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-
ray, tes darah, terapi, dan pemberian obat (Kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis).
2) Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
2. Keinginan Privasi
Saya (mengizinkan/tidak mengizinkan)*Rumah Sakit Memberi akses bagi : Keluarga serta orang yang akan
menengok/menemui saya :
Saya menginginkan privasi khusus berupa :
1 .…………………………………………
2 .…………………………………………
3. Persetujuan Pelepasan Informasi
1) Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosa, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnosis yang akan di gunakan untuk perawatan medis, RSIA Cicik akan menjamin
kerahasiaanya.
2) Saya memberi wewenang kepada RSIA CICIK untuk memberikan informasi tentang rahasia
kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi dan atau lembaga pemerintah
lainny
3) Saya memberi wewenang kepada RSIA CICIK untuk memberikan (informasi/tidak)tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada:
Terbatas pada (sebutkan nama)
1. ........................................
2. ...........................................
4. Informasi Tata tertib Bagi Pasien, Pengunjung dan Penunggu Pasien (Terlampir)
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit
5. Saya sudah mendapatkan informasi mengenai tanggungjawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi saya dan saya sudah di informasikan tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan seperti:(perhiasan,bar0ang-barang elektronik, dll) saat di rawat inap di RSIA CICIK
6. Informasi Biaya
1) Sebagai peserta JKN/IKS saya bersedia mengurus jaminan rawat inap dalam waktu 3 hari kerja
(terhitung mulai pasien masuk) dan apabila saya tidak mengurus dalam waktu tersebut diatas, saya
bersedia terdaftar sebagai pasien umum/Pribadi. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan
atau biaya tindakan yang di jelaskan oleh petugas Rumah Sakit.
2) Saya menyatakan setuju,baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien,maka saya wajib membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai
acuan biaya dan ketentuan RSAI CICIK .Dengan perkiraan biaya Rp………………………………….
TANDA
TANGAN.
Dengan tanda tangan saya di bawah ini , saya menyatakan bahwa saya telah memahami item pada Persetujuan Umum/
General Consent
Pasien/Keluarga/Penanggung Jawab
Padang, ..... / ..... / 20......
Petugas Admision

(...................................................................)

(....................................................................)
 RM.01B

Hak Dan Kewajiban Pasien

HAK PASIEN (Pasal 17 Permenkes No. 4 Tahun 2018)

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RSIA CICIK.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
RSIA CICIK
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP)
baik di dalam maupun di luar RSIA CICIK.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11 .Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu Pasien
lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RSIA CICIK
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan RSIA CICIK terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/ atau menuntut RSIA CICIK apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan RSIA CICIK yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN (Permenkes No. 4 Tahun 2018)

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bertugas di Rumah
Sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya terhadap
masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang di rekomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Padang, ...../….…/ 20…………

Saya telah memahami hak dan kewajiban
Pasien/keluarga/Penanggung jawab

(…………………………………….)