[

PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

No Dokumen No Revisi Halaman

SPO/455/HPK/III/ 2019 01 1/2
RS TK.II 02.05.01
dr. AK GANI
Ditetapkan,
Kepala Rumkit Tk.II 02.05.01 dr. AK Gani,
Tanggal Terbit

04 -03- 2019
SPO
{{

dr. Ponco Darmono, Sp.B.

Kolonel Ckm Nrp.11930098570570

Pernyataan kesepakatan yang diberikan oleh pasien /

PENGERTIAN keluarga terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat
umum dengan mengisi formulir persetujuan umum (General
Consent)

a. Agar pasien/keluarga pasien memahami peraturan, hak dan

TUJUAN kewajibannya..
b. Sebagai acuan staff Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas
di Rumah Sakit Tk.II 02.05.01 dr. AK Gani.

KEBIJAKAN Keputusan Kepala RS.Tk.II 02.05.01 dr. AK Gani No.

Kep./146/III/2019 tentang Hak dan Kewajiban Pasien.

1. Setiap pasien baru rawat jalan dan pasien yang akan di rawat
inap harus mengisi General Consent
2. Pasien dengan kasus gawat darurat dan atau tidak diantar
keluarga, pengisian General Consent dilakukan setelah pasien
dapat berkomunikasi atau pada saat ada pihak keluarga.
3. Pelaksanaan pengisian formulir General Consent dilakukan di
bagian pendaftaran atau bagian admisi.
4. Sebelum mengisi dan menandatangani General
Consent agar pasien / keluarga membaca ketentuan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien serta ketentuan yang ada
PROSEDUR dalam General Consent
5. Beri penjelasan oleh petugas pendaftaran bila pasien tidak
mengerti dengan isi formulir.
6. Pembuatan formulir General Consent dilaksanakan pada :
a. Pasien pertama kali berobat ke RS Tk. II 02.05.01 dr. AK
Gani
b. Pasien akan dilaksanakan rawat inap di RS Tk. II 02.05.01
dr. AK Gani
7. Setelah dibaca dan dimengerti oleh pasien / keluarga
pasien General Consent diisi dan ditandatangani.
 [

PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

No Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/455/HPK/III/ 2019 01 2/2

RS TK.II 02.05.01
dr. AK GANI
8. Petugas ruang poliklinik / rawat inap agar mengecek
kelengkapan formulir General Consent bila belum ada / belum
lengkap pengisiannya agar dilengkapi.
9. Formulir General Consent didokumentasikan dalam status
PROSEDUR
Rekam Medis Pasien.

1. Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Jang

diagnostik,Instalasi Rehab Medik,Instalasi Kamar Bedah.
2. Admisi
3. Siyanmed (Pendaftaran)
UNIT TERKAIT
4. Rekam medik