SPO INFORM CONSENT

PELAYANAN BEDAH
No Dokumen No Revisi Halaman

623/SPO/KS- 1 1/3
MERR/VIII/2019
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur RSIA Kendangsari Merr
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2019

dr. Sukamto., SpOG

Pengertian Persetujuan dari setiap pasien atau keluarga atas keterangan dan
sudah mengetahui dengan jelas dari dokter yang merawat
tentang tindakan pembedahan yang akan dilakukan terhadap
penderita beserta resikonya yang timbul selama & sesudah
operasi, selanjutnya penderita dan atau keluarganya sepakat
dengan dokter yang merawat atas tindakan tersebut yang
dituangkan ke dalam formulir Informed Consent (Surat
Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis)
Tujuan Menghilangkan efek emosional operasi dan memberikan rasa
aman atas tindakan pembedahan serta resiko yang timbul
kepada pasien
Kebijakan a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
 SPO INFORM CONSENT
PELAYANAN BEDAH
No Dokumen No Revisi Halaman

623/SPO/KS- 1 1/3
MERR/VIII/2019
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari
Merr Nomor 508/KS-MERR/SK.DIR/VIII/2019 tentang
Pelayanan Bedah
Prosedur 1. Pemberi informed consent :
a) Dokter operator yang akan melakukan tindakan medis
b) Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain
sebagai saksi
2. Rincian Tugas
a) Jelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien oleh dokter yang akan mengoperasi atau yang
akan mengerjakan kepada pasien dan keluarganya
b) Harus ada saksi dari keluarga/pasien dan dari petugas
atau pihak rumah sakit harus ada formulir khusus dari
rumah sakit tentang Informed Consent yang disediakan
oleh Sub Bag. Perlengkapan
c) Harus selalu memiliki lembar Informed Consent yang
sudah terisi lengkap diserta dengan tandatangan dokter
serta tandatangan pasien & keluarganya sebagai
tandatangan persetujuan
d) Berikan penjelasan dengan sopan, senyum serta
manusiawi terhadap penderita
e) Formulir Informed Concent harus sudah dibuat sebelum
pasien dikirim ke kamar operasi
Unit Terkait 1. Kamar Operasi
2. Ruang Puih Sadar
3. HCU
 SPO INFORM CONSENT
PELAYANAN BEDAH
No Dokumen No Revisi Halaman

623/SPO/KS- 1 1/3
MERR/VIII/2019
4. NICU
5. Rawat Inap
6. IGD
7. VK