SPO SIGN OUT

No Dokumen No Revisi Halaman

618/SPO/KS- 1 1/3
MERR/VIII/2019
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur RSIA Kendangsari Merr
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2019

dr. Sukamto., SpOG

Pengertian Sign Out adalah suatu langkah – langkah kegiatan menilai
kelengkapan tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan
kamar
Tujuan 1. Sebagai panduan untuk melakukan penilaian kesiapan dan
kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi
2. Untuk menjamin keselamatan pasien operasi.
Kebijakan a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
d. Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari
Merr Nomor 508/KS-MERR/SK.DIR/VIII/2019 tentang
Pelayanan Bedah
 SPO SIGN OUT

No Dokumen No Revisi Halaman

618/SPO/KS- 1 1/3
MERR/VIII/2019
Prosedur 1. Sign Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri
seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum
pasien meninggalkan kamar operasi.
2. Lakukan konfirmasi verbal:
a. Nama prosedur tindakan kepada dokter operator dan
lakukan pencatatan
b. Tanyakan kepada perawat kamar operasi bilamana
jumlah instrumen, kasa, dan jarum telah dihitung dengan
benar, tulislah dalam kolom yang sesuai.
c. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah
spesimen telah diberi label (minimal dengan nama,
alamat, nomer RM pasien dan asal jaringan spesimen)
d. Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam
tindakan operasi adakah masalah dengan peralatan
selama operasi
3. Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter operator, dokter
anestesi dan perawat untuk perawatan di ruang pemulihan.
4. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler dan
perwakilan perawat yang ada di kamar operasi memberikan
tanda tangan dan nama terang pada kolom yang tersedia
apabila seluruh rangkaian Sign in, Time Out dan Sign Out
telah selesai dilakukan dan disepakati bersama.
5. Simpan Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur
Pasien Operasi dan Checklist Sign in, Time out dan Sign Out
dalam rekam medis pasien.
 SPO SIGN OUT

No Dokumen No Revisi Halaman

618/SPO/KS- 1 1/3
MERR/VIII/2019
Unit Terkait 1. Kamar Operasi
2. Kamar Bersalin
3. Klinik Rawat Jalan
4. IGD