PENJELASAN PENGISIAN GENERAL CONSENT

Rumah Sakit No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Muhammadiyah
Bandung Selatan 00 1/2
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur
SPO

dr Ade Lesmana MMR

Pengertian Pengisian General Consent adalah memberikan penjelasan
kepada pasien Rawat tentang cara mengisi Formulir General
Consent yang terdiri dari; Persetujuan untuk perawatan dan
pengobatan, Agama dan kepercayaan pasien, Kebutuhan privasi
dan menjaga harta milik pasien, Persetujuan pelepasan
informasi, Hak dan Kewajiban Pasien, Informasi Rawat Inap,
Informasi Biaya.

Tujuan Sebagai acuan petugas dalam mejelaskan bagaimana cara

mengisi General Consent
Kebijakan Semua perlakuan atau tindakan yang akan dilakukan harus
diinformasikan secara jelas dan benar menggunakan bahasa yang
di pahami oleh pasien dengan cara penyampaian yang
disesuaikan dengan tingkat pendidikan dan situasi pasien

Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik

kembali oleh yang memberi persetujuan sebelum dimulainya
tindakan. Pembatalan harus dilakukan secara tertulis oleh yang
memberi persetujuan dan segala akibat yang timbul dari
pembatalan tersebut menjadi tanggung jawab yang membatalkan
persetujuan.

(Peraturan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung

Selatan No. …/…/…/…/…. Tanggal … tentang Hak Pasien dan
Keluarga )

Prosedur 1. Petugas Rawat Jalan menanyakan pasien / keluarga

apakah pasien baru pertama kali berobat di RSMBS.
2. Apabila pasien baru, maka petugas mempersilakan
pasien / keluarga untuk mengisi General Consent di
Pendaftaran Rawat Jalan dan kalau pasien lama tidak perlu
mengisi formulir General Consent.
 PENJELASAN PENGISIAN GENERAL CONSENT

Rumah Sakit No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Muhammadiyah
Bandung Selatan 00 2/2
3. Petugas pendaftaran Rawat Inap mempersilakan
Pasien Rawat Inap / keluarga untuk mengisi General
Consent setiap kali pasien akan masuk ruang perawatan.
4. Petugas pendaftaran rawat jalan / rawat inap
mempersilakan pasien / keluarga untuk membaca isi formulir
dengan cermat, karena semua itu menyangkut Hak dan
Kewajiban Pasien berdasarkan UU no. 44 tahun 2009 pasal
32 dan Permenkes no. 69 tahun 2014 pasal 28, sambil
menyerahkan leaflet yang telah tersedia.
5. Mempersilakan pasien / keluarga untuk bertanya
apabila ada sesuatu yang belum jelas / dipahami.
6. Setelah membaca dan mengisi formulir, pasien /
keluarga menandatangani di tempat yang telah disediakan.
7. Untuk pasien anak yang usianya dibawah 18 tahun,
yang berhak menandatangani adalah walinya, yaitu bapak/ibu
kandung atau kakak kandung atau pengampunya.

Unit Terkait 1. Bagian Rekam Medis

2. Bagian Rawat Jalan
3. Bagian Rawat Inap
4. Bagian Pelayanan Medis