PERSEETUJUAN UMUM

(GENERAL CONCENT)

No. Dok : ..........................

No. Revisi : 00
SPO Tanggal : ...........................
Halaman : 1/2

UPTD dr. Chandra I.

PUSKESMAS Nampira
MADEMANG

1. Pengertian Pesetetujuan Umum atau General Concent adalah pemberian

informasi mengenai pelayanan tentang pesetujuan untuk pengobatan,
pelepasan informasi, barang berharga milik pribadi, peserta asuransi,
hak pasien dan keluarga, pelayanan kerohanian, pemeliharaan
fasilitas rumah sakit, keamanan, keinginan privacy, perkiraan biaya
pelayanan Puskesmas Kawungantenyang dapat di peroleh pasien
dari pihak Pendaftaran Rawat Inap ketika melakukan registrasi rawat
inap.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas
untuk mengisi Persetujuan Umum

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Mademang

Nomor : ......................Tentang Layanan Klinis di UPTD
Puskesmas Mademang.

4. Referensi 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien
5. Prosedur
1. Petugas mengucapkan selamat pagi/siang/sore/malam
kepada pasien atau keluarga pasien, kemudian petugas
Pendaftaran Rawat jakan/ Rawat Inap memperkenalkan diri
dan menawarkan bantuan kepada pasien yang mendaftar
di Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap;
2. Petugas Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap menjelaskan
kepada pasien antara lain fasilitas Puskesmas, hak pasien
dan keluarga secara singkat, sistem pendaftaran di rumah
sakit, fasilitas pelayanan Puskesmas Mademang dengan
memberikan leaflet. Jika membutuhkan informasi
pelayanan atau terkait dengan Puskesmas Mademang
tendapat menghubungi bagian Pendaftaran Rawat jalan/
Rawat Inap;
3. Petugas pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap menjelaskan
kepada pasien Rawat jalan/ Rawat Inap /keluarga dengan
menggunakan formulir persetujuan umum / general consent
a. Persetujuan pengobatan pasien atau keluarga berseedia
/ mengizinkan dokter dan professional melakukan
prosedur diagnostik untuk memberikan pengobatan
medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
professional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan
medis tetapi tidak terbatas pada antar bidang / profesi,
1/3
 laboratorium, terapi fisik dan pemberian obat
b. Pelepasan informasi
1) Puskesmas Mademang menjamin kerahasian
informasi dalam diri pasien diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan
digunakan untuk perawatan medis
2) Memberikan kewenangan kepada Puskesmas
Mademang untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
3) Apakah pasien menunjuk atau memberikan kuasa
kepada seseorang yang ditunjuk untuk diberikan
penjelasan tentang diagnosis hasil pelayanan dan
pengobatan pasien, jika ada tulis pada formulir
persetujuan umum
4) Perlindungan barang berharga milik pasien
5) Dijelaskan pada pasien / keluarga agar tidak
membawa barang berharga dan jika membawa
barang berharga maka Puskesmas Mademang tidak
bertanggung jawab
6) Puskesmas Mademang mempunyai mekanisme
penitipan barang antara lain untuk pasien yang tidak
dapat menyimpan harta/barangnya, tidak ada
keluarga, atau pasien dengan tindakan ODC dan tidak
ada keluarga.
7) Pasien/pengantar/keluarga mengisi formulir penitipan
barang dan ditandatangani kedua belah pihak. Barang
dititipkan pada petugas PKM dan disimpan di lemari
terkunci.
8) Penjelasan peserta asuransi / penjamin swasta /
negeri antara lain: Saya memberi kuasa dan meminta
PKM memberikan kepada pembayar asuransi /
swasta / pemerintah atau apapun yang telah
diidentifikasi sebagai yang bertanggung jawab atas
pembayaran untuk rawat inap atau kunjungan rawat
jalan, baik diagnosis, hasil pemeriksaan penunjang,
pengobatan dan catatan lain
9) Petugas Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap
menjelaskan tentang hak-hak pasien dan keluarga
sesuai dengan Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
10) Petugas Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap
memberikan informasi tentang pelayanan kerohanian
yang berada di Puskesmas Mademang sesuai dengan
agama dan kepercayaan pasien dan dapat meminta
pelayanan ini di kemudian hari kepada perawat di
ruangan dengan catatan dan bimbingan yang
disesuaikan dengan fasilitas Puskesmas Mademang
yang ada;
11) Petugas Pendafataran Rawat jalan/ Rawat Inap
menjelaskan jika terjadi kerusakan, kehilangan
terhadap fasilitas umum dan medis PKM menjadi
tanggung jawab pasien dan keluarga; h. Petugas
2/3
 Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap memberikan
informasi tentang kebijakan berkunjung di luar jam
besuk terhadap semua kelas perawatan dengan
persyaratan harus melapor dan menukarkan identitas
dengan kartu tamu / kartu pengunjung demi
keamanan dan keselamatan pasien
12) Petugas Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap
memberikan informasi tentang keinginan privacy
terhadap pembatasan akses berkunjung Saudara atau
handai taulan yang ingin datang berkunjung dengan
menuliskan nama orang yang bersangkutan di lembar
general consent.
13) Petugas Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap
menjelaskan biaya sesuai dengan perencanaan
diantaranya : kelas perawatan, biaya perkiraan
tindakan, biaya administrasi, biaya pemeriksaan
penunjang sesuai dengan kebutuhan, biaya farmasi.
Apabila kelas perawatan yang diinginkan pasien tidak
ada, maka pasien diberikan pilihan kamar perawatan
yang ada saat itu. Jika kamar perawatan yang
diinginkan pasien sudah ada, pasien bersedia untuk
dipindahkan dan pasien mengisi formulir pernyataan
ketersediaan kamar.
4. Petugas pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap yang
menjelaskan dan pasien atau keluarga pasien yang sudah
mendapatkan penjelasan dan telah mengerti, bersasama-
sama menandatangani lembar general consent yang telah
disediakan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
5. Petugas Pendaftaran Rawat jalan/ Rawat Inap mengucapkan
salam dan terima
6. Diagram Alir -
7. Unit terkait 1.Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA
4. Ruang MTBS
8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
No Halaman Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1

3/3