PEMBERIAN INFORMED CONSENT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSUD KOMODO RSUD.K/SPO/HPK/004/2022 : 1 dari 3

STANDAR TANGGAL TERBIT :

OPERASIONAL 17 Mei 2022

PROSEDUR

PENGERTIAN Informed Consent adalah permintaan persetujuan Tindakan Medis

yang dilakukan oleh dokter kepada pasien dan /keluarga pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pemberian
Informed Consent
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Komodo Kabupaten Manggarai Barat Nomor:
RSUD.K/SK/H{K/076/V/2022 Tentang Perubahan Pertama Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran RSUD Komodo
PROSEDUR 1. Petugas Medis/Dokter melakukan pengkajian awal kepada pasien
(wawancara dan pemeriksaan fisik)
2. Petugas menyiapkan lembar informed consent tindakan medis
yang diperlukan
3. Petugas Medis/Dokter mengidentifikasi pasien dan/penanggung
jawab pasien yang akan diberikan informed consent dengan
kriteria:
a. Pasien sendiri, apabila telah berumur 21 tahun atau telah
menikah
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun / pasien dewasa dengan
gangguan mental, persetujuan/penolakan diberikan oleh
mereka menurut urutan: Ayah/Ibu kandung/adopsi, saudara
kandung, induk semang
c. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan
(curatelle), persetujuan/penolakan diberikan oleh mereka
menurut urutan: wali, pengampu/curator
d. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua,
persetujuan /penolakan diberikan oleh mereka menurut
urutan: suami/istri, ayah/ibu kandung, anak kandung, saudara
kandung
4. Petugas Medis/Dokter memberikan penjelasan kepada
pasien/keluarga mengenai :
a. Keadaan klinis pasleh lebihien sesuai diagnosa
b. Tindakan medis, prosedur diagnostik atau terapi yang akan
dilakukan dan menjelaskan tentang tindakan (Tindakan yang
diisi boleh lebih dari satu tindakan medis).
c. Indikasi dilakukan tindakan tersebut
d. Tata cara tindakan tersebut dilakukan sesuai prosedur
e. Tujuan/manfaat dilakukan tindakan tersebut
f. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
g. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
h. Alternatif dan risiko yang ada
i. Informasi lain yang bersangkutan dengan tindakan tersebut
5. Petugas Medis/Dokter memberikan kesempatan kepada pasien
dan/keluarga untuk bertanya dan mengambil keputusan terkait
tindakan medis yang akan dilakukan
6. Petugas Medis/Dokter mempersilahkan pasien dan/keluarga
untuk mengisi dan menandatangani lembar informed consent
(formulir informasi tindakan medis dan persetujuan/penolakan
tindakan medis) sesuai dengan keputusan yang diambil
7. Petugas Medis/Dokter mengisi dan menandatangani lembar
informed consent tersebut.
8. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar apabila
persetujuan/penolakan tindakan medis :
a. Diberikan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang
diperlukan secara lengkap dan jelas
c. Diberikan setelah memahami manfaat beserta riisiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi apabila dilakukan maupun
tidak dilakukan tindakan medis tersebut
9. Untuk kondisi tertentu :
a. Pasien dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi
oleh keluarga terdekat/tidak memiliki kartu identitas serta
secara medis berada dalam keadaan gawat dan/darurat yang
perlu tindakan medis segera untuk kepentingannya, maka
lembar persetujuan dapat ditandatangani oleh dua orang
dokter yang menangani pasien tersebut kemudian petugas
menghubungi Manager On Duty (MOD) / Manajemen Rumah
Sakit untuk diproses dalam kurun waktu 1x24jam.

b. Pada tindakan medis invasif berisiko tinggi (contohnya

operasi, anestesi), Informed Consent harus dilakukan dan
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
 / Dokter Pelaksana Tindakan (Operator) dan 1 orang Dokter
jaga sebagai saksi
c. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang
telah disetujui, tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan
apapun juga kecuali apabila perluasan tindakan medis
tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa
pasien. Setelah perluasan tindakan medis/operasi
sebagaimana tersebut dilakukan, DPJP harus memberikan
informasi kepada pasien dan / keluarga
10. Petugas Medis/Dokter yang akan melakukan tindakan medis
mempunyai tanggung jawab untuk melakukan informed consent,
apabila berhalangan maka dapat diwakilkan oleh Petugas
Medis/Dokter lain dengan sepengetahuan Dokter yang
bersangkutan dan Dalam hal tindakan medis invasif yang tidak
berisiko tinggi dan tindakan medis non invasif lainnya, maka
informed consent dapat dilakukan oleh Petugas Medis/Dokter lain
dengan sepengetahuan atau petunjuk DPJP
11. Petugas menyimpan lembar informed consent pasien dalam
berkas rekam medis pasien
REFRENSI 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/Menkes/per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
medik di Rumah Sakit
UNIT TERKAIT IGD, Rawat Jalan,Rawat Inap,OK,NICU,ICU dan PENUNJANG