PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORMED CONCENT)

No. Dokumen : 020/C/PKM-JTB/2018

No. Revisi :  00

SOP
Tanggal Terbit :  08 Januari 2018

Halaman :  1/2
UPTD
PUSKESMAS   dr. Ndaru Takaryanto
JATIBARANG

1. Pengertian Persetujuan tindakan medis / informed concent adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarganya atas penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk persetujuan tindakan
(informed concent) di lingkungan UPTD Puskesmas Jatibarang
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang Nomor
C/VII/SK/PKM-JTB/I/2018/006 tentang penanganan pasien gawat darurat
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
5. Alat dan Bahan 1. ATK
2. Formulir informed consent
6. Langkah- 1. Pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan secara lisan tentang
langkah tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien yang bersangkutan
serta resiko yang akan ditimbulkannya oleh dokter yang akan
melakukan tindakan.
2. Informasi tentang tindakan yang akan dilakukan harus diberikan
selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya kecuali bila dokter menilai
bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan
pasien atau pasien/keluarga pasien menolak diberikan informasi.
3. Dalam memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya, dokter
harus didampingi oleh perawat atau para medis lainnya sebagai saksi.
4. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari
tindakan medis yang dilakukan baik diagnostic maupun terapeutik.
5. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila dokter
menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.
6. Bila pasien atau keluarga pasien menyetujui, maka pasien atau keluarga
pasien tersebut dipersilahkan untuk mengisi formulir persetujuan
tindakan medik.
7. Bila pasien atau keluarga pasien tersebut menolak, maka pasien atau
keluarga pasien mengisi formulir penolakan tindakan medik yang akan
dilakukan.
8. Dalam hal tindakan Insisi (Bedah) atau tindakan invasive lainnya
informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan insisiitu
sendiri.
9. Dalam hal tertentu, informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan
sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab
10. Dalam hal tindakan yang bukan insisi (Bedah) dan tindakan yang tidak
invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau
perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung
jawab.
11. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan Perlu asaninsisi

1/2
 yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan dokter harus memberikan informasi
kepada pasien atau keluarga pasien.
12. Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada dalam keadaan
sadar dan sehat mental.
13. Pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan
oleh orang tua.
14. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai orang tua /
wali atau orang tua / wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh
keluarga terdekat atau induk semang (guardian).
15. Dalam hal pasien tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medic berada dalam keadaan gawat dan atau darurat
yang memerlukan tindakan medic segera untuk kepentingannya harus
mendapat persetujuan dari Kepala Instalasi terkait atau
16. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang
persetujuan tindakan medis.
17. Dalam hal tindakan medis yang harus dilaksanakan sesuai dengan
program pemerintah, dimana tindakan medis tersebut untuk kepentingan
masyarakat banyak maka persetujuan tindakan medic tidak diperlukan.
18. Dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya persetujuan dari
pasien atau keluarga pasien dapat dikenakan sanksi administrasi.
19. Formulir persetujuan tindakan medis harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien, dokter yang melakukan
tindakan dan saksi-saksi.
7. Diagram Alir -
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang UGD
2. Ruang Poned
10. Dokumen Dokumen Rekam Medik
Terkait
11. Rekam Histori
Perubahan Tanggal mulai
NO Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan

2/2