Formulir Pengajuan Usulan Lokasi

Cabang : Nomor : Tanggal :

SEMUA DATA/INFORMASI WAJIB DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. BERIKAN TANDA X PADA KOTAK JAWA8AN YANG SESUAI

A. DATA CALON TERLAWABA

Nama Lengkap (sesuai KTP) FANNY FERDIANA
Alamat (sesuai KTP) Komplek Rambut Kasih
RT/RW 006 / 011 Kel. Cipeundeuy Kec. Padalarang

Kota/Kab. Bandung Barat Kode Pos 40558

No. Telp R. HP. 08112208282

K. (ext)
E-mail
NPWP Ada, No. Tidak ada

B. DATA USULAN LOKASI

Alamat Blok Sukadedel
RT/RW 016/006 Kel. Terusan Kec. Sindang

Kota/Kab. Indramayu Kode pos 45221

1. Bentuk Lokasi Tanah Kosong Ukuran : mx m

Ruko Ukuran : mx m

Jumlah : Unit

Jumlah : lantai
Ruang Usaha Ukuran : mx m

Jumlah : Unit

Jumlah : lantai
Kios Ukuran: mx m
Jumlah : Unit
Jumlah : lantai
Lahan Parkir Ada, status parkir: Sendiri Bersama Lainnya,

Tidak ada

2. Status Tanah dan Bangunan Milik Sendiri Milik Keluarga Sewa Pinjam pakai

Lainnya,

Periode sewa/pinjam pakai s/d

Paraf
3. Jenis Sertifikat Tanah HM HGB HGU Lainnya,

4. Nama di Sertifikat Tanah Warsa Wijaya

5. Perizinan Bangunan
Izin Bangunan IMB IPB

Peruntukan Sesuai Izin Ruko Ruang USaha Kios Rumah Tinggal

Lainya,

6. Indomaret Terdekat Ada, Jarak < 500 m > 500 m

Tidak Ada

7. Pasar Tradisional Ada, Sebutkan :

Jarak < 500 m > 500 m

Tidak Ada

8. Minimarket Lainya Ada, Sebutkan :

Jarak < 500 m > 500 m

Tidak Ada

Dengan di tanda tanganinya Formulir Pengajuan Usulan Lokasi ini, Saya Menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan
memahami syarat-syarat dan ketentuan pengajuan lokasi toko warabala Indomaret

Lampirkan :
1. Denah/Peta Lokasi

2. Fotocopy KTP

3. Bukti Transfer Uang Muka

Marketing Franchise, Calon Terwalaraba,

 SYARAT-SYARAT DAN KETENTUAN PENGAJUAN LOKASI TOKO
WARALABA INDOMARET
1. Calon Terwaralaba bersedia membayar commitmentlee pengajuan usulan lokasi sebesar 1O% dari nilai Franchise Fee
selambat-lambatnya H+1 setelah tanggal formulir diajukan. Pembayaran dapat dianggap sah dan lunas apabila telah dapat
dicairkan dan/atau dibukukan sepenuhnya ke dalam rekening PT lndomarco Prismatama.

2. Apabila hasil survey berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba dinilai layak oleh PT lndomarco Prismatama yang disampaikan
tertulis kepada Calon Terwaralaba, maka commitmen fee tersebut akan dihitung sebagai bagian dari Biaya Persiapan Buka Toko
yang dituangkan dalam prospektus waralaba.

3. Atas Prospektus Waralaba yang telah disampaikan, jika dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal dikirimkan,
Calon Terwaralaba tidak memberikan jawaban dan/atau tanggapan untuk melanjutkan proses pembukaan Toko dengan Hak
Waralaba lndomaret maka dianggap tidak melanjutkan/membatalkan usulan lokasi tersebut dan dengan demikian
commitment fee tersebut diatas tidak dapat ditarik kembali oleh Calon Terwaralaba.

4. Apabila hasil survey berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba dinilai tidak layak oleh PT lndomarco Prismatama, maka
commitment fee pengajuan usulan lokasi tersebut akan dikembalikan ke Calon Terwaralaba. Segala biaya yang timbul atas
pengembalia n commitmentlee tersebut seperti namun tidak terbatas pada biaya Bank menjadi kewajiban dan tanggungan Calon
Terwaralaba.

5. Segala hasil yang diperoleh berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba oleh PT lndomarco Prismatama merupakan
perhitungan yang diproyeksikan berdasarkan pengalaman dafi kondisi lingkungan, bukan merupakan suatu jaminan pencapaian.

6. Calon terwaralaba wajib mengurus, melengkapi, dan menyimpan seluruh aspek perijinan atas usaha Toko sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan daerah setempat yang berlaku dimana toko berada serta menyerahkan foto
copy/Salinan seluruh dokumen perijinan tersebut kepada PT. lndomarco Prismatama, selambatnya 7 hari sebelum toko
beroperasi.

Paraf