RSU MITRA SEJATI RM.

GENERAL CONSENT
(PERSETUJUAN UMUM)

RAWAT JALAN

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RS XXX
dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RS
XXX dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS XXX, dokter dan
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan
fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi
dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan
pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular,
intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutukan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.

3. PRIVASI.
Saya memberi kuasa kepada RS XXX untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya
selama dalam perawatan.

4. RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju RS XXX wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan
perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan
sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN.

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan
dan pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya.

6. BARANG PRIBADI.
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti :
perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RS XXX. Saya memahami dan
menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka RS XXX tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN KEUANGAN / FINANCIAL OBLIGATION

a. Selama perawatan di RS XXX, pasien umum bersedia menanggung semua biaya
yang telah dikeluarkan.
RS XXX RM.

1/2
RSU MITRA SEJATI RM.

GENERAL CONSENT
(PERSETUJUAN UMUM)

b. Peserta BPJS atau pengguna asuransi kesehatan lainnya harus menunjukan kartu asli
kepesertaannya dan kelengkapan lainnya seperti surat rujukan asli dari paskes
kesehatan yang merujuknya, KTP, Kartu keluarga atau identitas lainnya pada saat
RAWAT JALAN
berobat jalan.
c. Peserta BPJS atau pengguna asuransi kesehatan lainnya dalam perawatan gawat
darurat (Emergensi) yang dilayani di IGD yang tidak dapat menunjukkan kartu asli
kepesertaannya akan dikenakan biaya jaminan sebesar dana perawatannya. Dan dana
jaminan akan dikembalikan setelah peserta melengkapi kartu asli dan kelengkapan
lainnya dalam waktu 3 X 24 jam
d. Peserta BPJS atau asuransi lainnya yang tidak membawa kartu asli kepesertaanya
diberikan waktu 3 X 24 jam untuk melengkapi berkas – berkasnya dan jika tidak
dapat melengkapi berkasnya dalam waktu 3 X 24 jam maka peserta atau pasien
dianggap pasien umum dan dikenakan biaya sebesar dana perawatannya.

Saya juga menyadari dan memahami bahwa:

 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RS XXX.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan
rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar
semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Nama : .................................. Tanggal Lahir : ...................................

Alamat : .................................. No. KTP/SIM : ..................................
Hubungan Dengan Pasien : .........................................................................................

Medan, ..................................................
Petugas /Admission Employ Pasien/Keluarga

(...................................................) (...................................................)

Saksi dari keluarga

(...................................................) (...................................................)

2/2