PEMERINTAH KABUPATEN DOGIYAI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN DENEMANI

Jalan Mouyaipoga Distrik Dogiyai, Kode Pos 98862

Email : puskesmasdenemani@gmail.com

GENERAL CONSENT / PERSETUJUAN UMUM

IDENTITAS PASIEN

No. RM :

Nama Pasien : …………………………………………. L / P

Tgl. Lahir/Umur : ………………………….. / …………… Th/Bl/Hr

PASIEN / WALI / KELUARGA PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI FORMULIR BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. : ………………………………………………………………………………………………………..

Selaku pasien / wali / keluarga pasien / penanggung jawab pasien Puskesmas Denemani dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN :

I. PERSETUJUAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk melakukan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilian profesional mereka. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan termasuk pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium, terapi fisik dan pemberian
obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apa pun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksanaan apa pun yang dilakukan
kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan untuk setap prosedur/terapi.
c. Saya mengerti bahwa terdapat dokter pada staf medis Puskesmas Denemani yang bukan karyawan
tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan
pasien mereka.

II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggaung jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik saya dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki tidak terbatas
pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Denemani akan menjamin kerahasiannya.
Saya memberi wewenang pada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/ Jamkesmas/ perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
Saya memberi wewenang pada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………………...……
2. …………………………………………………………………………………………………………...……
3. …………………………………………………………………………………………………………...……

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki tanggung jawab untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Denemani melalui
informasi yang telah diberikan oleh petugas.

V. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas di
Puskesmas Denemani

VI. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

1. Sebagai Pasien UMUM
a. Saya menyatakan setuju, baik segi wali/keluarga pasien/pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya
pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Puskesmas Denemani
b. Saya juga menyatakan setuju bahwa ketika sudah memilih sebagai pasien UMUM maka dikemudian
hari dalam masa perawatan TIDAK BISA berganti pembayarannya sebagai pasien ASURANSI atau
perusahaan sesuai dengan ketentuan Puskesmas Denemani
2. Sebagai Pasien ASURANSI (BPJS PBI / BPJS NON PBI / JAMKESMAS, atau RENCANA akan
menggunakan asuransi ………………………………………… (jika kartu asuransi belum dibawa).
a. Sebagai pasien yang dijamin Asuransi yang bekerja sama dengan Puskesmas Denemani (BPJS PBI,
BPJS NON PBI, Jamkesmas), saya wajib memenuhi persyaratan guna kepentingan klaim asuransi
dan persyaratan tersebut antara lain (Kartu Tanda Penduduk/ Kartu Keluarga, Kartu Asuransi yang
masih berlaku) semua persyaratan tersebut di fotocopy rangkap 3 (tiga) lembar, yang saya serahkan
kepada petugas di ruang rawat inap dalam waktu 2x24 jam.
b. Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan yang diwajibkan dan memberikan persyaratan
tersebut di luar waktu yang sudah ditentukan, maka GUGUR semua hak saya sebagai peserta asuransi
dan menjadikan saya sebagai pasien UMUM.

Saya telah membaca dan sepenuhnya SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada Persetujuan Umum/
General Consent dan saya menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Denemani, …………………………

Pasien/Wali/Keluarga Pasien/ Penanggung jawab Petugas Pemberi Informasi

______________________________ ______________________________
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan

Catatan:
Pengembalian Identitas Pasien (KTP, BPJS, Jamkesmas, SIM, dan lain-lain ……………………………………) SUDAH / BELUM
dikembalikan. Jika belum, alasan : …………………………………………………………...................................................................