MR-RJ 01

Nama Pasien :
TTL : L/P
No. RM :
Tgl/Jam :

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
RAWAT JALAN

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RSIA DEFINA telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSIA
DEFINA dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSIA DEFINA, dokter
dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik,
radiologi dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya.
Hasil dari proses tersebut akan dijelaskan kepada saya atau keluarga, termasuk hasil yang tidak
diharapkan. Saya/keluarga dapat menolak atau tidak melanjutkan tindakan/pengobatan selama
perawatan.

3. RAHASIA
Saya setuju RSIA DEFINA wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya, baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa. Untuk itu, saya memberi kuasa
kepada RSIA DEFINA untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya.

4. AKSES PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN

Rumah sakit menjaga kerahasiaan informasi yang terkait dengan kesehatan pasien dan
menghormati privasi pasien, sehingga pelepasan informasi hanya dapat diberikan kepada:
a. ……………………………..(hubungan dengan pasien)…………………….
b. ……………………………..(hubungan dengan pasien)…………………….
c. BPJS, asuransi, perusahaan, dan badan/dinas terkait sebagai penjamin pembiayaan pasien
dirumah sakitt.
5. PENGAJUAN KELUHAN
Saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

1/2
 6. PEMELIHARAAN FASILITAS RUMAH SAKIT
Saya telah dijelaskan jika terjadi kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh pasien / keluarga
pasien maka menjadi tanggung jawab pasien termasuk fasilitas umum dan fasilitas alat medis.

7. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan di RSIA DEFINA. Apabila asuransi
kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi
wewenang kepada Rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran
tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah
sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya
bertanggung jawab untuk membayarnya
Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah sakit
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat
pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Parigi,...................
. Pasien/ Keluarga Pemberi Informasi
Penanggung jawab

(.............................................) (...........................................)

Rev-02/IX/2022 2/2